Чтение онлайн

Контакт с пациентками/пациентами с ДЛР не затруднен благодаря их мягкости, уступчивости, готовности к сопереживанию, стремлению к сохранению отношений.

Большое значение для понимания динамических механизмов депрессивной организации психики имеют работы Мелани Кляйн [3, 4, 5, 6]. Ее исследования положили начало развитию теории объектных отношений в психоанализе (Британская школа психоанализа — В. Фэйрбэйрн (W. Fairbairn), Д. Винникотт (D. Winnicott) и др.). Теория объектных отношений, в отличие от классического психоанализа, считает, что люди первично стремятся не к поиску удовольствия, а к поиску объектов [2]. Под объектом понимается человек или его часть (например, кормящая грудь) и/или символическая репрезентация (например, игрушка как переходный объект, замещающий мать). Поиск отношений с другими является основной, хотя и не единственной мотивацией. Теория объектных отношений придает особое значение младенческому периоду развития. М. Кляйн исходит из положения о том, что ego существует в рудиментарной форме уже при рождении, и что наиболее ранние переживания внешнего мира (внутриматочной среды) формируются еще до рождения. Существует обоюдная коммуникация между рудиментарным ego ребенка и матерью, которая ощущает наличие «Я» новорожденного и еще не родившегося ребенка. Согласно М. Кляйн, ego воспринимает информацию и принимает определенные решения с момента рождения. Младенец воспринимает окружающую среду посредством соматических ощущений и бессознательных фантазий. Последние привносят значения во внутренний мир младенца в процессе контакта с внешним миром. Этот процесс носит обоюдный характер: внешние события стимулируют бессознательные фантазии, которые, в свою очередь, придают значения событиям во внешнем мире. Следует обратить внимание на то обстоятельство, что слово «фантазия» относится обычно к акту воображения как сознательному процессу (в английском языке — «fantasy»). В то же время фантазия может быть обусловлена выражением инстинктуальных импульсов как бессознательной психической активности. В английском языке бессознательная фантазия пишется по другому — «phantasy», где буква «f» заменяется на «ph».

Как психическая репрезентация инстинктуальных побуждений «phantasy» выстраивается на основе базисных переживаний приятного и/или неприятного характера еще до рождения [12]. Phantasy постоянно сопровождает инстинкт и возникает при любом инстинктуальном стремлении.

В процессе наиболее раннего развития младенец обучается дифференциации между собой и объектами внешнего мира. У него возникают положительные и отрицательные состояния: удовольствия, удовлетворения, фрустрации, разочарования. Эти переживания являются разными ego-состояниями и определяют отношение (позицию) к наиболее близкому и значимому объекту (обычно матери или человеку, осуществляющему непосредственную заботу).

Позиция младенца зависит от характера заботы, удовлетворения психологических потребностей, безопасности. Неудовлетворенность вызывает тревогу, плохие чувства, психологические защиты. М. Кляйн выделяет в развитии младенца две основные позиции: параноидально-шизоидную и депрессивную. Наиболее ранняя стадия развития представлена параноидально-шизоидной. Она характеризуется отсутствием восприятия матери как целостного объекта. Ребенок видит, например, лицо матери, отражение себя, своих эмоций в зеркале лица матери. Он воспринимает материнскую грудь не как один, а два объекта: «хорошая» грудь, которая прикасается, кормит, появляется, когда ребенок в ней нуждается, и «плохая» грудь, которая отнимается вопреки желанию, исчезает, отсутствует.

Параноидально-шизоидная позиция присуща ребенку до четырех-шестимесячного возраста. В это время ребенок испытывает по отношению к «хорошей» груди положительные эмоции, которые можно определить как первичную любовь. По отношению к «плохой» груди возникают негативные эмоции агрессии и ненависти. Параноидально-шизоидная позиция характеризуется расщеплением — отделением хороших и плохих переживаний, включающих как ego, так и объект (материнская грудь). М. Кляйн обращает внимание на наличие, с одной стороны, преобладания проекционных процессов, тревоги преследования, а с другой — на phantasy с содержанием всемогущества, контроля над миром. Тревога преследования вызывает расщепление как психологическую защиту, что приводит к проективной идентификации. Часто ego интроецируется (вводится) в объект для его захвата, что сопровождается phantasy о локализации ego вначале в материнской груди, а затем в целостной матери. Таким образом, младенец способен психологически обладать и контролировать объект, с которым он себя идентифицирует. Процесс может включать хорошие и плохие проекции.

Проективная идентификация имеет целью получение возможности контролировать тревогу и враждебность. В дальнейшем формирование физической и эмоциональной зрелости позволяет ребенку интегрировать фрагментарное восприятие матери, объединить «хорошую» и «плохую» грудь в целостный объект единой матери. Ребенок в это время переходит от параноидально-шизоидной к депрессивной позиции. Понимание ребенком целостности прежде фрагментарно воспринимаемого объекта сопровождается осознанием того, что его амбивалентные чувства любви и ненависти были направлены на один и тот же объект. Смесь любви и ненависти к объекту (матери) вызывает состояние депрессивной тревоги. Появляются phantasies о повреждении объекта, чувство возможной потери объекта, а также первичная вина, рудименты угрызения, ощущение неправильности себя. Возникает страх наказания за отрицательные чувства. Содержанием наказания является покидание, лишение любви. Влияние депрессивной позиции, согласно М. Кляйн, присутствует в течение всей жизни. В случаях неудовлетворенности психобиологических потребностей в раннем периоде (пренебрежение ребенком, нерегулярность питания, недостаточность прикосновений, ласки, раннее отнятие от груди и др.), а также ранней потери наиболее значимого объекта может происходить фиксация на депрессивной стадии, что предрасполагает к формированию депрессивной личностной организации.

У лиц с ДЛР присутствует постоянная тенденция использовать в качестве организующей психологической защиты интроекцию объекта в свою психическую структуру. Вследствие такой психологической операции пациент/пациентка фактически идентифицируют себя с объектом, инкорнируя в себя последний. «Интроецированное» депрессивное состояние, свойственное ДЛР, соединяется с элементом аналитической (зависимой) депрессии, описанной впервые Р. Шпитцем (R. Spitz) [11]. Аналитическая депрессия развивается в детском возрасте, начиная от первого месяца жизни у детей, лишенных материнской опеки. В случаях обретения ребенком материнской заботы в критическом периоде от трех до конца пятого месяца аналитическая депрессия быстро исчезает.

М. Кляйн [4] подчеркивает, что депрессивные пациенты бессознательно интроецируют и интернализируют (усваивают) наиболее отрицательные качества значимого объекта. Его/ее положительные свойства могут вспоминаться, но отрицательные воспринимаются как части себя.

Усваивая отрицательные черты значимых, любимых ими объектов, дети, например, обвиняют себя в том, что родители наказывают их, пренебрегают ими и оставляют их. Они представляют себе, что пренебрежение и покидание их родителями случились из-за обиды на них, на их нечуткость, непонимание. Такой механизм позволяет уйти от переживаний психической травмы и преждевременной потери, в связи с идеализацией потерянного объекта и отнесением всех отрицательных моментов к своим «Я»-качествам. Отрицательным следствием вышеуказанного положения является то, что сформированная в раннем детстве депрессивная модель оказывается, как правило, очень стойкой и удерживается в последующих возрастных периодах. Ощущение «я — плохой/плохая» укрепляется, формируется страх того, что собственные отрицательные качества будут распознаны другими, что приведет к отвержению. Положительное значение влияния интернализации «плохого объекта» заключается в сохранении ощущения возможности потенциального изменения происходящего своими силами по механизму — «поскольку все плохое находится во мне, я в состоянии изменить это». Чувство возможности самоулучшения имеет большое значение, во всяком случае, оно предоставляет шанс и позволяет не погрузиться в чувство беспомощности.

Аналитический компонент обнаруживается у носителей ДЛР в виде идеализации: высокой оценки и даже восхищения другими, поскольку лица с ДЛР находятся в поиске идеализированных объектов для компенсации чувства собственной неполноценности.

Стимулирование формирования депрессивной организации психики может быть связано с блокированием переживания детьми чувства скорби. Если родители руководствуются в воспитании его отрицанием, считая это чувство опасным для ребенка, и создают впечатление, что ничего не произошло, например, в случаях смерти близких людей, в случаях развода, покидания, естественное чувство скорби репрессируется в бессознательное и превращается в убежденность, что что-то не в порядке с самой/самим собой. Дети начинают считать, что скорбь является проявлением эгоизма, что она травмирует родителей. В результате развивается чувство вины при всяком проявлении скорби, возникает чувство ненависти к себе за выражение этой эмоции.

Развитие у детей депрессивной основы и динамики бывает непосредственно связано с депрессией у кого-то из родителей. Этот фактор особенно значим в младенческом возрасте. Если у матери имеет место серьезная депрессия, постоянно существует реальная опасность формирования чувства, а затем и убеждения в том, что она объясняется реакцией матери на поведение ребенка, что его желания и потребности не приемлемы для нее, и поэтому заставляют ее страдать. Подобная динамика происходит на фоне влияния депрессивной позиции и является «гомономной» по отношению к ней, что делает депрессивное развитие прогредиентным и малообратимым. В дальнейшем содержание самообвинений расширяется. Лица с ДЛР, например, обвиняют себя в эгоизме, нечуткости, тщеславии, зависти, жадности и др. Они убеждены, что все плохое, случающееся с ними, заслужено ими. Лица с ДЛР в качестве компенсации своего негативного мнения о себе часто помогают другим, «уходят с головой» в гуманитарную активность. Н. Маквильямс [9] обнаружила эти особенности у психотерапевтов с депрессивной динамикой.

В заключение следует подчеркнуть, что психотерапия пациентов/пациенток с ДЛР имеет определенную специфику. Их чувства, эмоциональные реакции и переживания способны вызывать у находящегося в эмоциональном контакте с ними психотерапевта интенсивный контрперенос с эмоциями безнадежности и отчаяния. Некоторые из пациентов/пациенток эмпатизируют состояние терапевта, его/ее депрессивные чувства и возлагают на себя вину за их возникновение. У части этих лиц возникает страх покидания, который усиливается, если во время следующей встречи психотерапевт ведет себя сдержанно, дистантно. К. Марода (К. Maroda) [8] считает, что в таких случаях нужно принимать во внимание, с одной стороны, возможность возникновения риска отчуждения, когда терапевт настолько дистанцируется от клиентов/клиенток, что перестает чувствовать их депрессию; а с другой — факт того, что слишком сильное сближение с интенсивным эмоциональным контрпереносом в дальнейшем также неизбежно приведет к другой форме дистанцирования с отрицательными последствиями для терапии. Объяснение содержания (раскрытие) контрпереноса необходимо для того, чтобы пациент/пациентка убедились в способности психотерапевта справляться с сильными эмоциями без какого-либо вреда для себя, что, таким образом, предупреждает возникновение чувства вины за состояние терапевта.

Если снижение настроения терапевта не связано с контрпереносом, но, тем не менее, воспринимается пациентом/пациенткой, этого не следует скрывать. В ответ, например, на вопрос «вы сегодня не в настроении?», можно ответить: «Да, вы правы, я действительно кое-чем обеспокоен, но к вам это не имеет никакого отношения». Пациенты нуждаются в подтверждении, что работа с ними не вызывает неприятных чувств у специалиста. В другом варианте, если сниженное или раздраженное состояние терапевта все же вызвано состоянием/поведением пациентки/пациента, и терапевта спрашивают об этом, К. Марода [8, с. 146] приводит несколько возможных моделей комментария: