Чтение онлайн

В общем, терапевтический успех оказался довольно большим, но не стойким; не была до конца преодолена особая предрасположенность больной заболевать схожим образом под воздействием новых травмирующих ситуаций. Тому, кто захотел бы предпринять более совершенное лечение такой истерии, нужно бы было более подробно разобраться во взаимосвязи разных феноменов, делая это лучше, чем удалось в то время мне. Не вызывало никаких сомнений то, что госпожа фон Н. была наследственно невропатически отягощенной личностью. Скорее всего, без таковой предрасположенности истерия, вообще, не может появиться. Но только само по себе наличие наследственной предрасположенности ещё не приводит к истерии, необходимы дополнительные мотивы, а именно, как я утверждаю, адекватные поводы, этиология определённой природы. Ранее я уже упоминал о том, что легко складывалось впечатление о сохранности у госпожи фон Н. прежних аффектов, относящихся ко многим травмировавшим её событиям. То и дело на психической поверхности проявлялись следы то одной, то другой травмы под действием оживляющей работы памяти. Теперь я могу с определённой долей уверенности высказаться о причинах такой сохранности аффектов у госпожи фон Н. Конечно, это было связано с её наследственной конституцией. С одной стороны, для испытываемых пациенткой переживаний была характерна большая интенсивность, госпожа фон Н. была страстной натурой, способной на самые бурные увлечения, с другой же стороны после смерти мужа она жила в полном душевном одиночестве, а из-за постоянных преследований родственников стала недоверчивой к друзьям, ревностно следя за тем, чтобы ни кому не удалось приобрести над нею слишком большой власти. Круг выполняемых пациенткой обязанностей был довольно широк, вся психическая нагрузка полностью ложилась на неё, она не могла воспользоваться помощью друга или близкой подруги, живя почти в полной изоляции от своих родственников, а ко всему прочему ещё и дополнительные трудности из-за повышенной совестливости пациентки, склонности к самобичеванию, а часто и просто естественной женской беспомощности. Короче говоря, здесь никак не возможно было проглядеть существование механизма сохранения (ретенции) больших сумм возбуждения. Его появление в какой-то мере можно было объяснить обстоятельствами жизни пациентки, а частично её природной конституцией; например, робость госпожи фон Н. была столь велика, что никто из многочисленных посетителей её дома, как мне удалось выяснить в 1891 году, не догадывался о том, что она больна, а я являюсь её врачом.

Исчерпал ли я всем этим этиологию случая истерии фрау фон Н.? Не думаю, во время обоих периодов лечения я ещё не ставил перед собой те вопросы, от которых зависит исчерпывающее объяснение клинического случая. Думаю, что необходимо появление особого дополнительного воздействия, чтобы в уже довольно устоявшихся обстоятельствах жизни взять да и спровоцировать возникновение душевного страдания. На память мне приходит и то, что среди всех интимных деталей, о которых поведала мне пациентка, полностью отсутствовал сексуальный элемент, который как ничто другое даёт прекрасный материал для сновидений. Так что скорее всего возбуждение в сексуальной сфере не могло не сохраниться хотя бы в каких-либо остаточных явлениях. То, что мне удавалось услышать от пациентки вероятно являлось editio in usum delphini её истории жизни. Для поведения пациентки была характерна необычайная, естественно проявляющаяся, скромность, безо всяких следов жеманности. Но припоминая ту сдержанность, с которой, находясь в гипнотическом состоянии, она рассказывала мне о маленьком приключении, пережитом в отеле её камер-фрау (горничной), я начинаю догадываться, что страстная, способная на сильные чувства пациентка одержала победу над своими сексуальными потребностями не без трудной борьбы, а по временам пациентка попросту изматывала себя новыми усилиями подавления одного из самых мощных существующих на земле влечений. Однажды пациентка призналась мне, что больше уже не выйдет замуж, так как, обладая огромным состоянием, не может доверять бескорыстности притязаний претендентов, а кроме того ей было бы невыносимо тяжело пожертвовать интересами дочерей ради нового супружества.

Прежде чем я закончу историю болезни госпожи фон Н., я хочу сделать одно замечание. Оба мы, доктор Бройер и я, знали достаточно хорошо описываемую пациентку, причём в течении довольно продолжительного времени. Попытка сравнить её необычный образ с другими представителями истеричной психики, традиционно считающимися испокон веков классическими истеричками, вызывала у нас лишь улыбку. Если в работе с госпожой Сесилией М. можно легко прийти к выводу, что даже тяжелейшие формы истерии могут прекрасно сосуществовать с богатой и оригинальной одарённостью – впрочем, такое хорошо заметно в биографиях женщин, вошедших в историю и литературу -, то в случае госпожи Эмми фон Н. мы имеем великолепный образец того, что истерия вовсе не исключает превосходно развитого характера и способности целеустремлённо и активно вести практическую жизнь. И Бройер, и я хорошо знали эту великолепную женщину, нам глубоко импонировали та нравственная серьёзность при выполнении ею своих обязанностей, её явно мужские интеллект и энергия, высокая образованность и любовь к истине. Её доброжелательное, заботливое отношение ко всем подчинённым ей людям, внутренняя скромность и утончённость в обхождении с людьми заставляли уважать её и как госпожу. Назвать такую женщину «дегенерировавшей» значило бы исказить смысл слова до полной неузнаваемости. Поэтому, наверное, было бы неплохо понятийно обособить «предрасположенных» людей от действительно «дегенерировавших», в противном случае придется признать, что доброй частью своих великих достижений человечество обязано усилиям «дегенерировавших» индивидов.

Признаюсь также в том, что во всей истории госпожи фон Н. я так ничего и не нашёл из того, что можно было бы отнести к «ограниченности психической активности», посредством которой Пьер Жане пытается объяснить возникновение истерии. По его взглядам, истеричная диспозиция (предрасположенность) заключается в патологической узости поля сознания (вследствие наследственной дегенерации), что в свою очередь приводит к распаду Я и к организации целого ряда вторичных личностей. Поэтому остаток Я, который имеется после вычета всех истерично организованных психических групп, отличается гораздо меньшей работоспособностью, чем нормальное Я. В соответствии со взглядами Жане, это Я истериков перегружено стигмами, осуждено на моноидеизм (ограниченность мышления одним направлением, его узость), оно не способно и на обычные волевые усилия, требуемые самой жизнью. Я полагаю, что болезненные состояния, действительно являющиеся следствием истеричного изменения сознания, Жане незаконно возвысил до ранга первичных условий, необходимых для возникновения истерии. Эта тема стоит более подробного обсуждения в другом месте; я не замечал какого-либо ослабления психической деятельности у госпожи фон Н. Даже в периоды наиболее тяжёлых страданий, пациентка оставалась способной вносить свою долю заботы в руководство большим промышленным предприятием, никогда не теряла из виду необходимость воспитания дочерей, продолжала вести активную переписку с духовно выдающимися людьми, короче говоря, госпожа фон Н. столь интенсивно отдавалась выполнению всех своих многочисленных обязанностей, что существование у ней болезни оставалось скрытым для глаз других людей. Но мне приходится всё же считать, что в конце концов такая проявляемая её повышенная активность должна иметь своё естественное завершение, такое невозможно осуществлять в течении долгого времени, это неизбежно должно было привести к хронической усталости, ко вторичной «Misиre psychologique» (ставке на психологию). Вероятно, в то время, когда я впервые её увидел, такие расстройства работоспособности стали уже весомо ощущаться, но в любом случае тяжёлая истерия существовала у неё уже за многие годы до появления признаков хронической усталости.

Дополнение 1924 года. Догадываюсь, что сегодня вряд ли хотя бы один аналитик сможет прочитать эту историю болезни без сочувственной улыбки. Но не забывайте, что это был мой первый случай, в котором я в достаточной степени применил катартический метод. Потому я и оставляю это сообщение о лечении в его первоначальной форме, не приводя никаких критических замечаний, которые сегодня так легко бы было осуществить, и не предпринимая никаких попыток заполнить задним числом многочисленные бреши. Хочу ограничиться дополнением только в двух местах: сообщить о полученном позднее понимании актуальной этиологии данного заболевания и рассказать о его дальнейшем ходе.

Как я уже говорил, несколько дней в качестве гостя я провёл в её загородном доме. На одном из обедов присутствовал незнакомый для меня человек, который как было хорошо заметно, усиленно старался вести себя прилично. После его ухода пациентка спросила меня, понравился ли он мне, мимоходом прибавив: «Подумайте только, этот мужчина вознамерился на мне жениться». Учитывая многие другие события, которые я упустил во время и по достоинству оценить, вполне можно было догадаться, что госпожа фон Н. стремилась тогда вступить в новый брак, но неустранимым препятствием на пути осуществления этого желания оказалось неотлучное присутствие дочерей, наследниц отцовского состояния.

Несколько лет спустя, на одном из съездов естествоиспытателей я встретил выдающегося врача с тех мест, где проживала госпожа Эмми. Я спросил у него, не знает ли он эту даму и не может ли поведать мне о её здоровье. Оказалось, что он хорошо с нею знаком и даже лечил её гипнозом, она проделала с ним – как и со многими другими врачами – ту же самую штуку, что и со мной. Появилась она у него в довольно тяжёлом состоянии, от гипнотического лечения был получен быстрый и необычайный успех. Но потом она совершенно неожиданно рассорилась с этим врачом, покинула его, к ней в полной мере вернулось её прежнее болезненное состояние. Иначе чем «навязанность повторения» это не назовёшь.

Новые сведения о госпоже Эмми я получил только спустя четверть века. Её старшая дочь, та самая, которой я некогда выставил совсем неутешительный прогноз, обратилась ко мне с просьбой провести экспертизу состояния матери. Несомненно, что дочь учитывала то, что в своё время мать проходила у меня лечение. Потому-то дочь и надеялась на благоприятный успех дела в суде, изображая мать в виде беспощадной и жестокой тиранши. По словам дочери, госпожа Эмми перестала считать дочерей своими детьми, отказывалась помогать им в их материальных нуждах. В то время обратившаяся за советом дочь уже имела степень доктора наук и была замужем.[iv]

 Мисс Люси Р., 30 лет

В конце 1892 года один мой коллега, с которым я поддерживал дружбу, направил ко мне юную леди, которая находилась у него на лечении из-за постоянных гнойных ринитов (насморк). Как выяснилось позднее, причиной её стойких мучений был кариоз (костоеда) решётчатой кости. Непосредственным побуждением направить эту больную ко мне было появление новых симптомов, которые хорошо сведущий в своей специальности врач не смог объяснить локальными поражениями. У больной полностью исчезли обонятельные ощущения, зато взамен её почти неустанно преследовали один или два очень неприятных запаха. Это вызывало у неё огромные мучения, она постоянно находилась в подавленном настроении, быстро уставала, жаловалась на ощущение тяжести в голове, отсутствие аппетита и неспособность чем-либо заниматься.

Эта юная леди, в качестве гувернантки проживающая в пригородном доме венского фабриканта, время от времени посещала меня в приёмные часы. По происхождению она была англичанкой, довольно изнеженной конституции, с почти абсолютно полным отсутствием пигментации и была до появления заболевания носа абсолютно здоровой. Своими первыми фразами больная подтвердила всё то, что я уже услышал от врача. Она страдала от плохого настроения и повышенной утомляемости, её совсем измучили ощущения неприятных запахов. Среди других распространённых истеричных симптомов у неё была потеряна болевая чувствительность при общем сохранении кожной; грубая проверка зрительных полей (при помощи руки) не выявила никаких ограничений. Внутренность носовой полости была абсолютно нечувствительна к запахам, отсутствовали рефлексы. Прикосновения ощущались, но специфических обонятельных ощущений больная не воспринимала, она даже не могла почувствовать воздействие таких сильных раздражителей как аммиак и уксусная кислота. Именно в этот период болезни гнойный катар носа начал постепенно исчезать.

В первых попытках разобраться в этом клиническом случае необходимо было не только истолковать традиционные истеричные симптомы, но и особые обонятельные ощущения, проявляющиеся в виде то и дело появляющихся галлюцинаций. Постоянно плохое настроение, по-видимому, было связано с пережитой психической травмой. Необходимо было отыскать то первичное событие, когда ощущаемые пациенткой запахи действительно существовали в реальной ситуации, которая оказалась для больной травматической. Сохранившиеся неприятные обонятельные ощущения были символом прежних событий, продолжающих сохраняться в памяти. Возможно, было бы проще рассматривать обонятельные галлюцинации пациентки, вместе с сопровождающим из плохим настроением, в качестве эквивалента истеричного припадка; во всяком случае, довольно трудно посчитать периодически появляющиеся обонятельные галлюцинации хроническим истеричным симптомом. Да до этого дело и не дошло в этом конкретном клиническом случае. Но оставалась задача, найти тот совершенно определённый, реальный объект, запах которого преследовал пациентку.