Чтение онлайн

Вот и сейчас Серёжа вновь встал на перепутье, пытаясь вычислить единственно правильное время для совершения попытки отключения пациента от аппарата искусственного дыхания. Если бы мировая медицина успела выпустить инструкции по определению гарантирующего успешную экстубацию{?}[извлечение трубки из органа, образования или отверстия] момента, всем было бы куда проще. Но подобных руководств нет. Кого ни почитай, всё сводится к рекомендациям использовать комбинацию субъективных клинических оценок и объективных измерений. Так что раз за разом приходится сопоставлять риски преждевременного отлучения и возможных побочных эффектов продолжения ИВЛ. Ты этими показателями хоть с головы до ног обложись, а далеко не всегда удастся предугадать весь букет последствий для своего подопечного.

— С доводами твоими спорить сложно, — согласно кивнул Иван Петрович. — Ну а если окажется, что погнали коней, это ж…

— Декомпенсация сердечно-сосудистой системы. Повторная интубация трахеи и все осложнения последующей пролонгированной ИВЛ. Вероятность летального исхода возрастает в два – десять раз. — «О чём и речь…» — А если затянем, получим зависимость от вентилятора{?}[от ИВЛ] и дальнейшую атрофию дыхательных мышц и диафрагмы. Повысим вероятность развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, баротравмы{?}[физическое повреждение тканей органов тела, содержащих воздух или газы. вызывается резким изменением давления], травмы дыхательных путей, синуситов и прочего, — отчеканил Серёжа. Как по учебнику читал. — Нам сейчас ко всем нашим проблемам только пневмонии или баротравмы не хватало, — угрюмо заключил он. — «Это верно». — Я отдаю себе отчёт в рисках, Иван Петрович, поверьте мне. Однако актуальные исследования говорят, что…

— Я и смотрю… — вздохнул Иван Петрович. Эти его вечные отсылки к актуальным исследованиям почему-то неуловимо раздражали, раз за разом оставляя ощущение, будто человек ставит под сомнение весь накопленный старшим поколением опыт. — Ну, давай сюда свой отчёт. По рискам.

Сложив руки на животе, заведующий приготовился слушать. Глядя на Серёжу, он думал о том, что видит перед собой яркого представителя новой школы. Сергей – это о регулярном изучении свежих научных трудов и стремлении обратиться к зарубежному опыту. Это разъезды по конференциям и семинарам. Горение молодости. Желание спасти всех и каждого.

Это замечательно.

Но! И старикам стоит доверять, пусть и кажется, что их знания нафталином покрылись давно. Нужно доверять опыту, что, как общеизвестно, сын ошибок трудных{?}[А.С.Пушкин. О, сколько нам открытий чудных [готовят просвещенья дух, и опыт, сын ошибок трудных, и гений, парадоксов друг, и случай, бог изобретатель]]. А его опыт говорит ему, что ещё хотя бы сутки, а то и двое стоит обождать. Провести ещё один скрининг и ещё одну пробу со спонтанным дыханием, убедиться, что положительная динамика в ОАК сохраняется, а проявления системного воспалительного ответа продолжают демонстрировать тенденцию к снижению. Серёжа точно прав в одном – задержка нахождения на аппарате грозит палитрой осложнений, с которыми организм пациента может уже не справиться.

— Скрининги готовности и тесты проводим ежедневно. На последних значимые колебания частоты сердечных сокращений и артериального давления отсутствуют, — бодро отрапортовал Сергей, уткнувшись носом в свой планшет. — Демонстрирует способность поддерживать спонтанное дыхание на протяжении длительного периода. Температура тела 38,0°C – 38,1°C. — «Идёт ещё воспаление-то…». — Ацидоз отсутствует, бронхоспазм отсутствует, кашлевый толчок восстановлен, — «Прекрасно». — Гемоглобин 79, — «Ну-у-у…». — При необходимости уровень сознания будет достаточным – объем седативных существенно понижен. Но в условиях ЧМТ я не вижу необходимости добиваться полного сознания, — «Согласен». — Проведём под контролем медперсонала, как обычно. Водно-электролитный и метаболический статусы стабильны, — «Это я уже слышал», — в ОАК положительная динамика, — «Видел», — гемодина…

— Признаки ОРДС{?}[острый респираторный дистресс-синдром]?

Острый респираторный дистресс-синдром на фоне тяжёлых травм и прямого повреждения лёгких – явление не такое уж редкое. Другое дело, что развивается он обычно в первые несколько дней. Пока обошлось. Но мальчишка подключен к ИВЛ более двух суток – это раз. При ошибке в настройке параметров аппарат сам по себе способен рано или поздно привести к новому повреждению, и тогда… Это два. С другой стороны, признаки развития не так уж и легко выявить. Пациент в медикаментозном сне, дышит за него прибор, так что на дискомфорт он не пожалуется. Это плохо. Только на своевременно проведённую лабораторную диагностику рассчитывать и приходится.

— Не фиксируем. И это ещё одна причина, по которой я настаиваю на том, чтобы отлучать сейчас. Семь суток уже, Иван Петрович. Мы рискуем получить осложнения.

«Да знаю я! Как заевшая пластинка, ей Богу!»

— Гемоглобин низковат, — глядя в горящие глаза, нехотя озвучил свои мысли Иван Петрович. — Температура, наоборот, высоковата. Пробовать допустимо при тридцати восьми ровно и ниже, помнишь? Ты сейчас пойдешь вразрез с общепринятыми рекомендациями. Знаешь, как говорят? Поспешишь – людей насмешишь. Только в данном случае нам с тобой будет вообще не смешно. Никому здесь смешно не будет. Серёжа, твои переживания я понимаю, но всё-таки последний раз спрашиваю: а ты цену ошибки понимаешь?

По взгляду одного из подающих самые большие надежды врачей отделения было ясно как день – не отступится.

— Гемоглобин по нижней границе, Иван Петрович, — процедил Сергей. – Температура по верхней. Цену понимаю в полной мере. Но я всё-таки настаиваю, что момент выбран правильно. Послушайте, мы должны использовать шанс и совершить попытку отлучения. Затянем – угробим. Кроме того, длительное пребывание под седацией ещё никому на пользу не шло, — «Тут ты, конечно, прав». — Смотрите, Иван Петрович… ЧСС… Видите?

— Вижу, — переведя глаза на монитор, откликнулся заведующий. По сравнению с показателями пятиминутной давности частота сердечных сокращений пациента несколько повысилась. Не совсем характерные для пребывающего под наркозом цифры.

— Слышит, — шепотом прокомментировал изменения Серёжа.

Заведующий со скепсисом взглянул на пациента. С другой стороны, Сергей ведь уже которые сутки вводимые дозы сокращает, так что и организм реагирует.

— Возможно, — отозвался Иван Петрович, пристально разглядывая черты молодого человека. Ни одна мышца на бледном лице не шевельнулась, не дрожали длинные ресницы.

— Точно, — уверенно кивнул врач. — Я вам больше скажу – отвечает.

А вот это уже очень интересно. Насколько известно заведующему, в сознание Егор Артёмович Чернов, тридцати лет от роду, с момента аварии не приходил.

— Ну-ка, ну-ка. Отсюда поподробнее, — задумчиво склонив голову к плечу и внимательно изучая отображающиеся на мониторе числа, пробормотал он.

Шагнув ближе, Сергей сунул под нос испещрённые ручкой листы. Говорят, почерк врача способен понять только врач. Так вот, это не совсем правда: иногда и врач не способен. Глаза цепляли аббревиатуры и цифры, однако разобрать плотные строчки оставленного тут и там текста с наскока возможным не представлялось. С первого взгляда эта абракадабра напоминала письмена пещерных людей.

— Это что? — указав подбородком на наскакивающие друг на друга строчки, поинтересовался Иван Петрович. — Шифр?

— Вот, смотрите, — вытащив из нагрудного кармана ручку, Серёжа начал тыкать грифелем в показатели. — Если подробнее, как начал с ним разговаривать, заметил интересную динамику. Частота дыхания сокращается, сердечный ритм и артериальное давление, наоборот, стремятся ввысь. Вот, например, тут. Видите? Ухожу в обход, возвращаюсь – опять двадцать пять. Открываю рот – прогресс на лицо, — ручка бегала по листу, Сергей размашисто обводил данные. — О стабильности речи нет, всё буквально на глазах происходит. Разговариваю – есть эффект. Ухожу – возвращается на круги своя. Здесь, — с усилием подчеркнул он показатели ЧСС, — здесь. Здесь и здесь. Вот здесь ещё. Медперсонал проинструктировал, чтобы тоже говорили. Последнее время картина более яркая и устойчивая.