Чтение онлайн

Прогноз благоприятен при раннем проведении специфической иммунотерапии.

Бронхиальная астма – аллергическое заболевание с хроническим течением, для которого характерны периодически возникающие кашель и затруднения дыхания из-за нарушения проходимости бронхов и их гиперреактивности.

Этиология. Заболевание вызывают различные аллергены, главным образом домашняя пыль и микроскопические клещи рода Dermatophagoides, реже – пыльцевые, эпидермальные, грибковые, пищевые и инфекционные агенты. Последние чаще действуют неспецифически, резко повышая чувствительность дыхательных путей как к аллергенам, так и к различным раздражителям. Вследствие развивающейся гиперреактивности бронхов приступы бронхиальной астмы у детей могут возникать и при воздействии неспецифических раздражителей (физическая нагрузка, волнение, испуг, возбуждение, вдыхание холодного воздуха, дыма, пыли, химических загрязнителей воздуха, изменения погоды).

В семьях больных бронхиальной астмой более чем в 70 % случаев выявляются различные аллергические болезни. Может наблюдаться в любом возрасте, но чаще у детей 2–4 лет.

Выделяют атопическую (неинфекционно-аллергическую) и инфекционно-аллергическую формы бронхиальной астмы. Главные механизмы патогенеза: развитие аллергической реакции реагинового (немедленного) типа и гиперчувствительность дыхательных путей. Возможно развитие смешанных форм болезни, обусловленных сочетанной сенсибилизацией неинфекционными и инфекционными аллергенами.

Наиболее часто при инфекционно-аллергической бронхиальной астме выявляется сенсибилизация к аллергенам стафилококка, стрептококка, кишечной палочки, протея, различных видов нейссерий.

Клиника. Выделяют период обострения и межприступный период. Обострение заболевания может протекать у детей в виде острого приступа удушья, астматического состояния или астматического бронхита.

Приступ бронхиальной астмы включает: 1) период предвестников (предприступный); 2) приступ удушья; 3) послеприступный период.

Период предвестников длится несколько часов или дней, появляются симптомы, указывающие на приближение приступа удушья. Отмечаются общая слабость, раздражительность или апатия, головная боль, зуд кожи, насморк, покашливание, субфебрильная температура. Этот период более выражен при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы.

Приступный период бронхиальной астмы проявляется экспираторной одышкой, свистящим дыханием, слышным на расстоянии. При осмотре ребенка обнаруживается коробочный оттенок перкуторного звука и обильное количество сухих свистящих хрипов, особенно на выдохе. У детей младшего возраста на высоте приступа бронхиальной астмы прослушиваются и разнокалиберные влажные хрипы, у них приступ удушья имеет особенности – преобладают вазосекреторные нарушения в бронхах над бронхоспазмом (более выраженные обструкции), выраженная дыхательная недостаточность и более затяжное и тяжелое течение приступного периода. Гиперсекреция определяет начало приступа с кашлем (наряду с сухими выслушиваются и влажные разнокалиберные хрипы), в то время как у взрослых влажный кашель с выделением густой, вязкой мокроты свидетельствует об окончании приступа. У детей раннего возраста приступ бронхиальной астмы иногда может протекать по типу ложного крупа. Длительность приступа от нескольких минут до нескольких часов и дней.

При атопической форме бронхиальной астмы приступ имеет более острое начало и быстрее купируется. При инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы чаще приступ вызывается наслоением интеркуррентных острых воспалительных заболеваний, в частности бронхолегочной инфекцией, обострением хронических очагов инфекции.

По тяжести различают легкий, среднетяжелый, тяжелый приступы бронхиальной астмы и астматическое состояние (status asthmaticus). При легком приступе бронхиальной астмы отмечается небольшое затруднение дыхания на фоне удовлетворительного общего состояния ребенка. Для среднетяжелого приступа характерно наличие выраженного удушья, участие в акте дыхания всей вспомогательной мускулатуры и нарушение общего состояния больного. Тяжелый приступ бронхиальной астмы характеризуется присоединением признаков дыхательной недостаточности: цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, появление беспокойства, гипоксия и гиперкапния, респираторный или метаболический ацидоз.

Астматический статус – это затянувшееся состояние экспираторного удушья у больного с бронхиальной астмой. Причиной его развития могут быть наслоившаяся бронхолегочная инфекция, массивное аллергенное воздействие, глюкокортикоидная недостаточность, неадекватное лечение. Критерии астматического состояния: наличие некупирующегося приступа бронхиальной астмы длительностью более 8-12 ч; развитие резистентности к симпатомиметикам; нарушение дренажной функции бронхов; возникновение гипоксемии и гиперкапнии.

Выделяют три стадии в течении астматического статуса:

I – стадия относительной дыхательной недостаточности, клинически представляет собой затянувшийся приступ бронхиальной астмы; II – стадия нарастающей дыхательной недостаточности, развивающейся в результате тотальной обструкции бронхов и клинически характеризующейся исчезновением дыхательных шумов в легких при нарастании диффузного цианоза и падении артериального давления; III – стадия гипоксемической комы или асфиксии (у 6–8%детей с бронхиальной астмой), характеризуется глубокой дыхательной недостаточностью с исчезновением дыхательных шумов в легких и последующей потерей сознания.

Послеприступный период продолжается от нескольких дней до нескольких недель и месяцев в зависимости от тяжести заболевания. Постепенно нормализуются функции органов дыхания, сердечно-сосудистой и других систем организма. Самочувствие больных удовлетворительное, жалоб нет. Однако перкуторно сохраняется коробочный оттенок звука (эмфизема легких), а при исследовании функции внешнего дыхания определяется различная степень дыхательной недостаточности. В послеприступном периоде сохраняются вагосимпатическая дистония, значительные нарушения функционального состояния надпочечников, условно-рефлекторных связей и другие изменения, могущие способствовать при неблагоприятных условиях возникновению новых приступов удушья. Поэтому в этом периоде заболевания продолжается активная противоастматическая терапия.

В межприступном периоде бронхиальной астмы физикально проявления бронхоспазма не выявляются, однако у ряда больных обнаруживаются признаки латентного бронхоспазма и функциональные нарушения других органов.

Диагноз ставится на основании данных семейного анамнеза и объективного исследования: общий анализ крови (эозинофилия, лимфоцитоз); анализ мокроты (эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена); анализ кала на яйца глистов и цисты лямблий; пневмотахометрия (снижение скорости выдоха); пикфлоуметрия (снижение пиковой скорости выдоха и увеличение размаха показателей в течение дня); спирография (снижение форсированного экспираторного объема в 1-ю секунду); консультации смежных специалистов (аллерголог, отоларинголог, психолог).

Аллергологическая диагностика проводится с учетом аллергологического анамнеза, оценки результатов кожных проб и ингаляционных провокационных проб с подозреваемыми аллергенами. При невозможности проведения указанных методов исследования вследствие обострения бронхиальной астмы в целях специфической диагностики проводится определение специфических IgE-антител с использованием РАСТ и ИФА.

Лечение. При приступе удушья обеспечивают максимальный доступ свежего воздуха, спокойную обстановку, теплое питье. Для купирования приступа бронхиальной астмы назначают ингаляцию дозированных аэрозолей (беротек, сальбутамол, тербуталин, кленбутерол), в случаях недостаточной эффективности ингаляцию еще одной аэрозольной дозы проводят через 15 мин. Терапевтический эффект обычно наступает через 10–15 минут и достигает максимума спустя 1 ч после ингаляций. Эффективны также орципреналин, алупент, астмопент в виде 1–2 ингаляций.

При легких и среднетяжелых приступах бронхиальная проходимость может быть восстановлена назначением симпатомиметиков в виде таблеток (сальбутамол, бриканил) или сиропа (спиропент, кленбутерол). Тяжелый приступ может быть купирован подкожным введением адреналина (0,1 % раствор 0,01 мг/кг), эффективно подкожное или внутримышечное введение алупента, эфедрина. Неотложная терапия в этих случаях может быть начата с назначения эуфиллина в разовой дозе 3–4 мг/кг.

При легком обострении используются солутан – 1 капля на год жизни 2–3 раза в день; отхаркивающие препараты и ингаляции муколитических средств, массаж.