Чтение онлайн

Основой дифференциальной диагностики является неврологическая оценка состояния зрачков, двигательного ответа на боль. Другие очевидные признаки структурного повреждения ЦНС также должны быть внимательно оценены.

Состояние зрачков. Фиксированные, разновеликие зрачки со слабой реакцией на свет или отсутствием ее в большей степени свидетельствуют о структурной коме (требуется немедленная консультация нейрохирурга). Стойкое парное отклонение зрачков также указывает на деструктивный процесс на стороне отклонения. Для токсико-метаболической комы характерны узкие точечные зрачки с содружественной реакцией на свет. Расширенные фиксированные зрачки с вялой реакцией на свет или отсутствием ее определяются при глубокой коме с диффузным поражением ЦНС (показание к ИВЛ).

Окуломоторный рефлекс оценивается по рефлексу «кукольных» глаз либо (при подозрении на повреждение черепа или шейного отдела позвоночника) по Холодовой окуловестибулярной пробе. В норме при быстром повороте головы наблюдается парное отклонение глаз в противоположную сторону (рефлекс «кукольных» глаз) и парное отклонение глаз в сторону уха, в которое вводится 1–4 мл холодной воды. Асимметричное, непарное отклонение глаз указывает на структурную кому. Отсутствие окуломоторного рефлекса характерно для глубокой депрессии ЦНС как при структурной, так и при метаболической коме.

Двигательный ответ на боль. Асимметрия в двигательных ответах на болевой стимул наблюдается, как правило, при структурной коме.

Симметричное изменение мышечного тонуса или отсутствие реакции на болевой раздражитель характерны для глубокой токсико-метаболической комы или значительного структурного поражения ЦНС.

В целом очаговая неврологическая симптоматика, мышечный и асимметричный гипертонус, гиперрефлексия указывают на структурную кому. И наоборот, гипорефлексия, отсутствие очаговой и геминевросимптоматики, мышечный гипотонус в большей степени свидетельствуют о токсико-метаболической коме.

Лечение. Необходимо строгое соблюдение общих правил:

• оценку неврологического статуса необходимо прервать, если больной нуждается в поддержании систем жизнеобеспечения до их стабилизации;

• больной в физиологическом смысле находится на пороге смерти, что требует от врача энергичных действий и, главное, адекватной терапии;

• больной требует строгого охранительного режима.

Установив, что больной находится в коме, следует быстро оценить состояние газообмена и гемодинамики.

1. Проходимость верхних дыхательных путей может быть нарушена, в связи с чем необходимы: выведение нижней челюсти; разгибание шеи в атланто-затылочном сочленении; введение воздуховода.

2. При расстройствах дыхания или патологических типах его (дыхание Чейна-Стокса, центральная гиповентиляция) – подача 100 % кислорода (лучше интубация).

3. На наличие циркуляторной недостаточности указывают: бледность кожных покровов, холодные конечности, положительный симптом белого пятна, артериальная гипотензия. Если циркуляторная недостаточность сопровождается тахикардией – катетеризация вены достаточного диаметра и инфузия раствора Рингерлактата или 0,9 % раствора хлористого натрия в дозе 20 мл/кг/ч. При брадикардии, аритмии – введение кардиотонических средств (допамин – 5 мкг/кг/мин; добутамин – 5 мкг/кг/мин; адреналин – 0,01 % раствор, 0,1 мл/кг внутривенно струйно, затем 0,05-0,1 мкг/кг/мин) либо проведение антиаритмической терапии (см. Нарушения сердечного ритма).

4. Гипертермия свидетельствует об инфекционной природе комы (менингит, энцефалит, сепсис, абсцесс мозга или гипертиреоидный криз) и требует энергичной антипиретической терапии.

Гипотермия часто указывает на острое отравление седативными и наркотическими препаратами, глубокую кому, а также позднюю стадию септического шока или шока другой природы.

5. При подозрении на токсико-метаболическую кому и неясности этиологии вводится 40 % раствор глюкозы – 0,5 г/кг внутривенно струйно, тиамин – 1,5 мг/кг внутримышечно, налоксон – 0,01-0,1 мг/кг внутривенно.

6. Необходимо обязательно оценить уровень внутричерепного давления. Резкое увеличение его сопровождается: артериальной гипертензией, брадикардией, нарушением дыхания, расширением вен кожи головы, выбуханием родничка, расширением зрачков. При наличии данных симптомов немедленно начинать введение внутривенно фуросемида – 2 мг/кг; затем маннитола – 1–2 г/кг/ч, наладить ИВЛ в режиме гипервентиляции; глюкокортикоиды (преднизолон – 5 мг/кг внутривенно).

После первичной стабилизации состояния больного направляют на более тщательное обследование и проводят этиопатогенетическое лечение.

Судорожный синдром – клинический симптомокомплекс, характеризующийся потерей сознания и гипермоторикой поперечно-полосатой мускулатуры. Просто судороги представляют собой внезапное непроизвольное сокращение мышц и не сопровождаются потерей сознания.

Судорожный синдром – неотложное состояние, требующее четких и последовательных действий. Основное внимание уделяют поддержанию адекватных оксигенации и кровообращения и лишь затем начинают противосудорожную терапию.

Диагноз. Имеют значение данные анамнеза: характер и длительность конвульсий; наличие лихорадки, головной боли, раздражительности, гипотрофии; наличие травмы; возможность острого отравления; наличие болезней нервной системы или судорожного синдрома у родственников.

Осмотр начинают с оценки дыхания и кровообращения, последовательно переходя к выяснению причин судорожной активности: признаки травмы (кровоподтеки, отеки, мацерация); проявления септицемии (петехии, геморрагическая сыпь); зрачки: размеры и их реакция на свет; состояние родничков и мышечного тонуса.

Лечение.

1. Поддержание оксигенации и вентиляции: обеспечить проходимость дыхательных путей; при любой возможности дать 100 % кислород; отсосать слизь из ротоглотки; при отсутствии эффекта начать масочную вентиляцию.

2. Обеспечение внутривенного доступа:

• катетеризация периферической вены;

• для поддержания внутривенного доступа постоянное введение 0,9 % раствора хлористого натрия или любого другого стандартного раствора для внутривенного вливания (5 % раствор глюкозы, раствор Рингера-лактат);

• при подозрении на гипогликемию – внутривенное введение 40 % или 25 % раствора глюкозы – 0,5 г/кг;

• при подозрении на острую внутричерепную гипертензию ограничить внутривенно инфузию, но не прекращать – возможен тромбоз канюли!

3. Противосудорожная терапия. Препараты выбора – бензодиазепины (диазепам, мидазолам):

• диазепам (седуксен, реланиум) – быстродействующее противосудорожное средство с умеренной подавляющей активностью на дыхательный центр; начальная доза – 0,2–0,3 мг/кг, вводится в течение 1–4 мин. Повторная доза – 0,3–0,5 мг/кг;