Чтение онлайн

Обе бригады синхронно выполняют разные этапы одной операции на смежных или отдаленных областях тела. Наиболее часто таким образом выполняют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Возможна, например, синхронная пластика пищевода с выполнением внутрибрюшного этапа силами одной бригады, а внутри грудного или шейного - силами другой.

Одна из бригад при синхронных операциях является вспомогательной и включается в работу не сразу.

Все сказанное относительно одновременно выполняемых различных операций в полной мере относится и к синхронным вмешательствам. Особенностью последних является необходимость четкой слаженности работы бригад, что также координируется только операторами, за которыми ассистенты должны очень хорошо поспевать. При таких операциях ассистенты должны иметь достаточную подготовку и опыт. При этом следует иметь в виду и различную меру асептичности выполняемых раздельно и синхронно этапов операции, что накладывает свои требования на их разобщенность.

Самостоятельным видом синхронной операции является выполнение некоторых, обычно завершающих, ее этапов силами двух бригад, формируемых из числа членов основной бригады путем ее разделения. При этом одна операционная сестра обеспечивает обе бригады. В составе вспомогательной бригады может оказаться, например, только один из двух ассистентов, который должен быть подготовлен к самостоятельному выполнению порученного ему этапа операции. Такой метод нередко применяется при формировании выводимого наружу кишечного свища и одновременном зашивании основного разреза брюшной стенки (например, при операции Гартмана). При таком варианте каждой бригаде выделяется отдельный инструментарий и марлевый материал, но завершающий их подсчет производится совместно.

Последовательное выполнение этапов одной операции силами двух разных бригад. В абдоминальной хирургии такой метод практически не используется, хотя, в принципе, при очень длительных операциях и переутомлении хирургов частичная или полная смена бригад является допустимой. Более приемлема смена ассистентов, замена оператора крайне нежелательна.

Основным правилом замены ассистента или всей бригады является либо передача свободного операционного поля без инструментов и салфеток и подсчет израсходованного материала и инструментов в момент передачи, либо передача всего, что находится в операционном поле, строго по счету из рук в руки.

Вновь включившийся в операцию ассистент обязан ознакомиться с содержанием данного этапа операции, топографией органов и сохранить существующую ситуацию.

Одним из распространенных вариантов частичного изменения состава бригады является метод "мобильного хирурга". При этом ассистенты делают относительно несложные начальные и завершающие этапы операции, например вскрытие и зашивание брюшной полости, исполняя при этом функции оператора, а хирург выполняет основные этапы операции, по завершении которых переходит к другому операционному столу, где бригада других ассистентов к этому моменту должна уже завершить начальный этап другой операции.

Такая организация работы существенно увеличивает пропускную способность хирургических бригад, но требует четкой слаженности всего персонала и определенной самостоятельности ассистентов.

Частным случаем двухбригадной операции является работа одной из них за пределами операционного поля - при подготовке трансплантируемых органов. Эту особую ситуацию я не рассматриваю.

5.5. ОСВОЕНИЕ НОВЫХ ОПЕРАЦИЙ

Следует различать освоение операций, являющихся новыми для данной бригады, и освоение принципиально новых операций.

Освоение операций, новых для данной бригады. Этому должна предшествовать предварительная совместная теоретическая и желательно практическая подготовка (на животных, на трупах). Необходимо обсудить все последовательные этапы предстоящей операции, возможные трудности и осложнения, а также методы их преодоления. Необходимо тщательно изучить имеющиеся рисунки и описания этапов операции, новый инструментарий. Совместному обсуждению подлежат также последовательность и согласованность действий хирурга и ассистентов.

При возможности надо, чтобы каждый из членов такой бригады присутствовал на операции, а лучше ассистировал хирургу, уже освоившему данное вмешательство. В период освоения таких операций желательно комплектовать постоянный состав хирургических бригад с наиболее подготовленными ассистентами.

Освоение принципиально новых операций производится в установленном порядке и является чрезвычайно ответственным делом. Предварительное испытание методики на трупах и в эксперименте является правилом. При этом ассистенты также должны освоить технику операции, выполнив ее на животных или на трупе. Желательно, чтобы технический. уровень и клинический опыт ассистентов на таких операциях был не ниже либо приближался бы к опыту и технике хирурга и чтобы бригада имела опыт совместной работы (сработанность) при близких по характеру операциях. При этом необходимо исключить "коллективное оперирование" и строго соблюдать хирургическую дисциплину. Естественно, что нужна и предварительная подготовка операционной сестры, а иногда и анестезиолога.

Эти операции должны тщательно документироваться. Полезно заснять операцию (видеофильм) или сделать серию фотографий каждого этапа. Необходимо также до операции заготовить рисунки каждого ее этапа. Знаю по личному опыту, как это помогает.

5.6. АССИСТИРОВАНИЕ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ

Можно выделить 3 группы "операционных катастроф":

– внезапно возникшее катастрофическое состояние больного;

– катастрофическое состояние операционного помещения;

– катастрофическое состояние операционной бригады.

Внезапно возникшее катастрофическое состояние больного на операционном столе рассматривалось в разделе "Осложнения в ходе операции" гл. 4. Не касаясь клинических и технических аспектов различных осложнений, рассмотрим возникающие при этом ситуации, имеющие достаточно общий характер.

К таким катастрофам относятся кровотечение, разрыв органа, инфицирование брюшной полости, остановка дыхания (при самостоятельном дыхании больного), регургитация и аспирация рвотных масс, операционный шок, коллапс, остановка сердца, клиническая смерть, а также возбуждение больного при наркозе без использования миорелаксантов.

Меры по ликвидации этих осложнений относятся либо к компетенции хирурга (см. соответствующий раздел), либо к компетенции анестезиолога. Катастрофическое состояние больного влечет за собой прекращение операции или изменение ее плана для устранения "хирургических" осложнений.

В такой ситуации очень важно избежать паники и суматохи, растерянности и проявить необходимое спокойствие, выдержку и находчивость.

Задачи ассистента при этом сводятся к следующему:

– не допустить расстерилизации операционного поля, белья, рук и инструментов;

– не допустить оставления инородных тел в брюшной полости;

– активно помогать хирургу в устранении хирургических осложнений.

Для решения этих задач он должен действовать в соответствии, с приведенными выше правилами. В случае временного прекращения операции ассистент должен сосчитать остающиеся в брюшной полости инструменты и салфетки, если они не могут быть удалены, и закрыть рану полотенцем или простыней до возобновления операции. По окончании катастрофической ситуации он должен произвести повторный подсчет всего хирургического арсенала, находящегося в животе. Такой подсчет для контроля следует производить вслух.