Атеросклероз
Шрифт:
Всем больным следует предлагать коротко действующие формы нитратов либо сублингвально, либо в виде аэрозоля. Эти лекарства можно применять не только для лечения острого эпизода стенокардии. Они особенно полезны при профилактическом назначении для предупреждения возникновения приступа, например перед физической нагрузкой. Выбор лечения первого ряда с профилактической целью зависит от лежащего в основе преобладающего патофизиологического процесса, функции левого желудочка и сопутствующих состояний. Больным с явной стенокардией напряжения следует предложить бета-блокатор, так же как и больным, перенесшим инфаркт миокарда. Дилтиазем и верапамил также полезны в этих обстоятельствах, хотя их следует избегать при наличии значимой дисфункции левого желудочка. При дисфункции левого желудочка имеют ценность нитраты; в этих случаях могут быть также с осторожностью назначены бета-блокаторы и некоторые избирательные сосудистые дигидропиридины пролонгированного действия. Больных астмой и поражением периферических сосудов лучше всего лечить нитратом пролонгированного действия или антагонистом кальция, хотя могут быть с осторожностью назначены и селективные бета-блокаторы. Как упомянуто выше, было продемонстрировано, что различные комбинации бета-блокаторов, нитратов и антагонистов кальция полезны в тех случаях, когда монотерапия не является эффективной, но возможно лучше оценить другой принимаемый изолированно препарат до начала комбинированного лечения.
ЧЧКА широко используется при лечении стабильной стенокардии. C 1977 г., когда Gruntzig внедрил ЧЧКА в практику, количество процедур стремительно выросло и частота ангиопластики превзошла частоту операций коронарных артерий шунтирования (ШКА). Такое драматическое увеличение является главным образом результатом значительных изменений в методике процедуры, применяемых материалах и критериях выбора стенозов для вмешательства. Внедрение усовершенствованных систем визуализации также способствовало отмеченному выраженному улучшению результатов. В большинстве случаев процедура осуществляется с помощью баллона, вводимого по проволочному проводнику. При отдельных типах стенозов могут быть предпочтительны альтернативные методы. Большие объемные, а также эксцентричные стенозы являются хорошими показаниями для атерэктомии. Разрушение (абляция) бляшек с помощью ротаблятора наиболее эффективно при лечении твердых, фиброкальцинированных стенозов, стенозов устья артерий и их диффузного поражения. Имевшийся ранее энтузиазм по отношению к лазерной терапии уменьшился из-за частой необходимости вспомогательной баллонной ангиопластики и высокой частоты рестенозов. Напротив, в коронарной инвазивной кардиологии все чаще и чаще используются внутрисосудистые протезы (стенты). Возможность лучшего раскрытия стентов и новые методы ведения больных после их имплантации повысили безопасность стентирования коронарных артерий и привели к низкому риску развития подострого тромбоза и сосудистых осложнений. Стенты заметно снизили потребность в экстренном ШКА, частоту возникновения инфарктов миокарда после данной процедуры, а также частоту рестенозов.
У больных со стабильной стенокардией, подходящих с анатомической точки зрения, успех процедуры достигается в 95 % случаев. Показатель смертности составляет менее 0,2 % у больных с однососудистым поражением и 0,5 % в случаях многососудистого заболевания. Потребность в экстренном аортокоронарном шунтировании в настоящее время составляет менее 1 % с тех пор, как появились стенты. Частота возникновения инфаркта миокарда, распознаваемого по образованию новых зубцов Q, составляет в настоящее время менее 1 %. Таких результатов можно достичь за короткий период госпитализации. Кроме того, использование небольших катетеров (размером № 6 по французской шкале измерения) позволяет лечить простые стенозы в дневных стационарах. Больные быстро возвращаются к работе.
Он остается главным предметом озабоченности. Он встречается при контрольных ангиографических исследованиях в 35–40 % случаев. В некоторых случаях рестеноз определяют по возобновлению симптомов, но он может протекать совершенно бессимптомно и выявляться только с помощью систематически проводимой ангиографии. Неинвазивные тесты не являются очень предсказующими (предсказующая ценность составляет 50 % при положительном результате), но имеют хорошую отрицательную прогностическую ценность (93 %). Существует два основных механизма рестеноза: хроническое спадение артерий (ремоделирование) и пролиферация неоинтимы (процесс заживления). Более чем в 50 рандомизированных многоцентровых исследованиях лекарственные средства не смогли предотвратить пролиферацию неоинтимы, по-видимому из-за своего влияния только на один (относительно ограниченный) из механизмов. Процесс ремоделирования можно предотвратить с помощью имплантации стента, которая значимо снижает частоту рестенозов у больных со стабильной стенокардией и диаметром сосудов от 2,6 до 3,4 мм. Сочетание имплантации стента с локальным или общим введением лекарственного препарата может привести в ближайшем будущем к выраженному снижению частоты рестенозов. Когда у больного отмечаются возобновление боли в грудной клетке и значимый рестеноз, может быть выполнена повторная ЧЧКА в сочетании с имплантацией стента или без нее. Риск этого повторного вмешательства низкий, а частота успешного выполнения высокая.
До сих пор нет убедительных данных, свидетельствующих о преимуществе ЧЧКА перед медикаментозным лечением по отношению к риску возникновения инфаркта миокарда или смерти у больных с хронической стабильной стенокардией. Следовательно, решение вопроса о проведении ЧЧКА у таких больных зависит от ожидаемого преимущества, которое может быть получено в отношении симптомов стенокардии. Для изучения данного вопроса было предпринято несколько сравнительных исследований. В рандомизированном исследовании ACME по сравнительной оценке ЧЧКА и медикаментозного лечения при изолированном поражении передней нисходящей коронарной артерии, ЧЧКА снизила частоту возникновения симптоматической ишемии и была связана с большей встречаемостью нормальных результатов нагрузочной пробы на тредмилле. Тем не менее приступы стенокардии отсутствовали у 48 % больных, леченных медикаментозно, в сравнении с 64 % больных, подвергнутых ЧЧКА, и ЧЧКА была связана с более высокой частотой осложнений и более высокой стоимостью.
Эту операцию признают очень эффективным методом реваскуляризации миокарда. Операция на коронарных артериях является в настоящее время воспроизводимой и технически точной процедурой. Выживаемость больных и отсутствие осложнений в значительной степени зависят от внимания к техническим деталям. Операцию шунтирования коронарных артерий обычно выполняют в условиях экстракорпорального кровообращения с применением насосного оксигенатора, хотя все чаще используют менее инвазивные технические приемы. Применяют ряд методов по уменьшению периоперационной ишемии миокарда и многочисленные стратегии по защите миокарда.
Шунты для операции шунтирования коронарных артерий. Доступно несколько аутогенных шунтов. Все еще широко используют длинную подкожную вену ноги, но по мере возможности предпочтение отдают артериальным трансплантатам, поскольку их долговременная проходимость превышает таковую у трансплантата подкожной вены ноги. Левую внутреннюю грудную артерию включают почти во все процедуры шунтирования левой коронарной артерии. Можно также использовать правую внутреннюю грудную артерию. Кроме того, может обсуждаться применение других шунтов, таких как правая желудочно-сальниковая и нижняя надчревная артерии. Эндартерэктомию наиболее часто оставляют в запасе для сосудов с дистальным поражением, не подходящих для создания дистальных шунтов. Это метод чаще всего используют на правой коронарной артерии непосредственно перед «крестом» или после него. Было показано, что эндартерэктомия связана с более высокой периоперационной летальностью и возникновением инфаркта миокарда при том, что часто наблюдается более низкая долговременная проходимость шунта.
Риск и осложнения. Основные внутригоспитальные осложнения в значительной степени зависят от распространенности поражения сосудов, функции левого желудочка и сопутствующих заболеваний (почечная или дыхательная недостаточность). Внутригоспитальная летальность составляет 1 % при однососудистом заболевании и увеличивается до 4–5 % при многососудистом поражении в сочетании с нарушенной функцией левого желудочка. Возникающий в периоперационный период инфаркт миокарда, характеризующийся появлением новых зубцов Q, может отмечаться в 4–5 % случаев.
S. Yusuf и соавторы предприняли систематический анализ исходов лечения у 2649 больных, которым произвольно назначали ШКА или лекарственную терапию по поводу ишемической болезни сеpдца, в 7 отдельных исследованиях, проведенных в период с 1972 по 1984 гг. Этот мета-анализ показал, что ШКА позволило снизить смертность у больных с поражением ствола левой коpонаpной артерии, а также у других больных с относительно высоким риском, как, например, с тpехсосудистым поpажением в сочетании с наpушенной функцией левого желудочка.
Эти две фоpмы инвазивного вмешательства сpавнивались в пяти кpупных pандомизиpованных исследованиях, главным обpазом у больных с многососудистым заболеванием. Три исследования были выполнены в Европе (исследования RITA, GABI и CABRI), а два — в США (EAST и BARI). Только в одном исследовании (RITA) сравнивались результаты применения ЧЧКА и АКШ у больных с однососудистым поpажением. Результаты этих исследований являются сходными и согласующимися дpуг с дpугом: оба метода pеваскуляpизации миокаpда были связаны с аналогичным pиском смеpти и не смеpтельного инфаpкта миокаpда, хотя исследования не обладали достаточной статистической мощностью для выявления небольших pазличий между двумя методами или pазличий между особыми подгpуппами больных. ШКА включала в себя более длительный срок госпитализации и более продолжительный период выздоровления, но в дальнейшем у больных pеже отмечалась стенокаpдия и им тpебовалось меньше антиангинальных пpепаpатов. ЧЧКА является более простым методом, не тpебующим тоpакотомии, общей анестезии, без опасности внутрибольничной инфекции, но впоследствии больные, особенно женщины, более веpоятно имели стенокаpдию, принимали антиангинальные препараты и подвергались новым процедурам реваскуляризации. В исследовании BARI среди диабетиков, лечившихся инсулином или пероральными препаратами, были отмечены достовеpно более низкие показатели смертности в течение 5 лет после ШКА, чем после ЧЧКА (19 % пpотив 35 %, p ‹ 0,02). Напротив, смертность среди диабетиков, не принимавших лекарств, составляла 9 % пpи обоих способах лечения. В течение 2 лет стоимость схемы лечения, начинавшегося с ЧЧКА, составляла около 80 % от стоимости лечения, основанного на ШКА. При оценке результатов этих исследований необходимо принимать во внимание тот факт, что все они были относительно краткосрочными и в отдаленном периоде, веpоятно, будут необходимы дополнительные инвазивные вмешательства в обеих группах больных из-за прогрессирования коpонаpной болезни сеpдца. Высокий риск повторного ШКА может в дальнейшем стать важной проблемой, в то время как ангиопластику следует считать процедурой с низким pиском, которую можно повторять.
При выборе программы лечения для больных стабильной стенокардией врач должен постоянно иметь в виду две цели лечения: улучшение прогноза заболевания и уменьшение его симптомов. Эта стратегия основывается на четырех видах информации: подробный анамнез, pеакция на какую-либо фоpму стpесс-теста, функциональное состояние левого желудочка и степень поpажения коpонаpных аpтеpий. Очевидно, необходимо принимать во внимание и другие факторы, такие как возраст, пол и сопутствующие состояния (например, заболевание легких или почек).