Чтение онлайн

В ряде новых клинических исследований для лечения хронической невропатической боли предложен препарат мексилетин, аналог лидокаина, влияющий на работу натриево-калиевых каналов в периферическом нерве. Показано, что в дозе 600—625 мг в сутки мексилетин оказывает четкий обезболивающий эффект у больных с болевым синдромом при диабетической и алкогольной полиневропатиях, а также при постинсультных центральных болях (Wright J. M., Oki J. C., Graves L., 1995; Nishiyama К., Sakuta M., 1995).

Специальными клиническими исследованиями было показано, что при невропатической боли уровень аденозина в крови и ликворе достоверно снижен по сравнению с нормой, тогда как при ноцицептивной боли уровень его не изменен. Аналитический эффект аденозина при этом оказался наиболее выраженным у больных с невропатической болью (Guieu R., 1996; Sollevi А., 1997). Эти данные свидетельствуют о недостаточной активности пуриновой системы при невропатической боли и адекватности применения у этих больных аденозина.

Одним из направлений в разработке эффективного лечения невропатической боли является изучение блокаторов кальциевых каналов. В предварительных исследованиях больных ВИЧ-инфекцией, страдающих невропатической болью, хороший обезболивающий эффект был получен при применении нового блокатора кальцевых каналов SNX-111, при этом подчеркивается, что использование опиатов у этих пациентов было неэффективным.

В недавних экспериментальных работах показана роль иммунной системы в инициации и поддержании невропатической боли (Arruda J. L., 1998). Установлено, что при повреждении периферических нервов в спинном мозге вырабатываются цитокины (интерлейкин-1, интерлейюш-6, альфа-фактор некроза опухоли), которые способствуют персистированию боли. Блокирование этих цитокинов уменьшает боль. С развитием этого направления исследований связывают новые перспективы в разработке лекарственных препаратов для лечения невропатической хронической боли.

По данным многочисленных исследований и наблюдений выявлено, что женщины более чувствительны к боли и чаще, чем мужчины, страдают болевыми синдромами ( Bendelow G., 1993; Feine J. S., 1991; Andersson H. I., 1993; Wall P. O., Melzack R., 1994). Например, по данным ноцицептивного флексорного рефлекса, у женщин определяют более низкие болевые пороги, чем у мужчин, что свидетельствует о более низкой толерантности боли у женщин. Показано большее число диффузных и хронических болевых синдромов у женщин (табл. 2). Однако существуют болевые синдромы, встречающиеся преимущественно у мужчин (кластерная головная боль, эритромелалгия и др.) (табл. 2). Боли в ночное время также чаще отмечают у женщин. В недавних работах было продемонстрировано, что у женщин синтез серотонина в мозге на 50% ниже, чем у мужчин. Эти данные обсуждают как возможную основу преобладания алгических проявлений среди лиц женского пола. Обнаружены также и отличия в реакции на воздействие обезболивающих препаратов. Так, при болях у женщин наиболее эффективными являются каппа-опиоиды, а у мужчин — морфиноподобные препараты. В оценке особенностей половых различий при болевых синдромах следует учитывать не только гормональные влияния, но и все другие факторы, влияющие на формирование боли (психологические, генетические, культуральные и др.). В настоящее время существует точка зрения, согласно которой не имеется существенных половых отличий в механизмах формирования боли, а более низкая толерантность к боли у женщин является результатом изменения болевой перцепции под влиянием преимущественно психологических факторов.

Таблица 2

Болевые синдромы у мужчин и женщин

В новом формируемом направлении «Медицина сна» важное место занимают болевые синдромы. До недавнего времени вопросы представленности, выраженности болевых синдромов в цикле сон — бодрствование и их влияния на качество жизни человека практически не рассматривались. За последние годы наиболее масштабные исследования в этом плане были проведены в США. По данным массового телефонного опроса (1997—1998 г.) населения старше 18 лет было показано, что жалобы на ночные боли предъявили около 94 млн. человек. У 56 млн. ночные боли нарушали нормальный ночной сон, и лишь 83 млн. человек жалоб на ночные боли не имели. Таким образом, каждый третий американец испытывает ночные боли, приводящие к нарушениям сна (инсомнии). При этом каждую ночь эти пациенты теряют по 2,4 ч нормального сна или в среднем 8,5 ночей в месяц. Отмечено, что при дефиците сна более 20 ч (т.е. около трех полных ночей) в месяц отмечается достоверное снижение качества жизни, включая физическое здоровье, настроение, способность выполнять работу.

Среди пациентов, имеющих ночные боли, в 79% боль мешает им заснуть, 65% просыпаются из-за боли, в 65% случаев больные просыпаются раньше обычного. Следует отметить, что 92% лиц, испытывающих ночные боли, страдают и от дневных болей. Почти половина (49%) пациентов с ночными болями отмечают, что им значительно труднее работать, «не хватает энергии». Около одной трети американцев, испытывающих дневные и ночные боли, указывают на обострение болей именно в ночное время: в 36% случаев боль не дает возможность уснуть, 29% пациентов чувствуют боль острее именно ночью, у 8% ночные боли являются более интенсивными, чем дневные, 6% больных не могут расслабиться из-за боли. Половина опрошенных пациентов никогда не обращалась к врачам по поводу существующих болей, но большинство из них принимали те или иные обезболивающие препараты. Наиболее популярными препаратами, которыми пользовались пациенты для снятия боли, были парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства и аспирин. В ряде случаев пациенты пользовались немедикаментозными способами: техника релаксации (5%), горячие ванны (5%), изменение положения тела (4%).

Среди ночных болей доминируют боли в спине (64%) и головные боли (56%). У одной трети пациентов с ночными болями ведущей жалобой является боль в суставах. Миалгии и другие боли встречаются в 55% случаев. Часто имеет место сочетание болей различной локализации.

Женщины чаще, чем мужчины, испытывают ночные боли (соответственно 58 и 48%). Причем отмечено, что эти женщины достоверно чаще, чем мужчины, сообщают о стрессовых ситуациях дома (соответственно 61 и 49%). Среди ночных болей у женщин преобладают головные боли (соответственно 60 и 49%), у мужчин чаще отмечаются мышечные боли (соответственно 62 и 49%).

Лица с ночными болями в возрасте старше 50 лет теряют больше часов нормального сна (10 ночей в месяц) по сравнению с пациентами моложе 50 лет (6 ночей в месяц). После 50 лет доминирующими являются артралгии (старше 50 лет — 60%, моложе 50 лет — 20%).

Таким образом, боль, появляющаяся или усиливающаяся в ночное время, нарушая нормальный ночной сон, является более существенным фактором дезадаптации, чем «дневная» боль, и в большей степени влияет на снижение качества жизни. Это определяет важность и необходимость оценки болевого синдрома в цикле сон — бодрствование, корректного подбора лекарственных препаратов с учетом продолжительности их действия, времени назначения, влияния на механизмы боли и сна.

Список литературы

Болезни нервной системы / Под ред. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р., Мельничука П.В. — М.: Медицина, 1994.

Боль и обезболивание / Под ред. Вейна А.М., Авруцкого М.Я. — М.: Медицина, 1997.

Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. — М.: Медицина, 1984.

Кассиль Г.Н. Наука о боли. — М.: Медицина, 1975.

Крыжановский Г.Н. Детерминальные структуры в патологии нервной системы. — М., 1980.

Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д. Болевой синдром. —Л.: Медицина, 1990.

Полушкина Н.Р., Яхно Н.Н. Центральная боль // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. —1996. —№5. — С. 108-112.

Решетняк В.К. Нейрофизиологические основы боли и рефлекторного обезболивания // Физиология человека и животных. — М., 1985.

Проблеме исследования боли посвящено большое количество работ, предлагающих различные методические подходы. Однако изучение болевого феномена представляет определенные трудности. Одной из главных проблем является сложность объективного анализа алгического феномена. Попытки объективизировать боль с помощью различных методов предпринимались неоднократно. Регистрация изменений сосудистого тонуса, кровенаполнения сосудов, биоэлектрической активности мозга, электромиографических и термографических параметров, анализ содержания моноаминов и эндорфинов в крови и спинномозговой жидкости и другие исследования лишь указывают на то, что выявляемые нейрофизиологические, гуморальные и вазомоторные сдвиги ассоциированы с болью. Однако эти признаки неспецифичны и в строгом смысле не могут быть критерием объективизации боли. Большинство разработанных методик, используемых для изучения боли в общемедицинской практике, основываются на субъективной оценке исследуемых, т.е. на ощущениях самого больного. Это в основном психологические и психофизиологические тесты: визуальная аналоговая шкала (ВАШ), цифровые шкалы, метод описательных определений боли, комплексный болевой опросник, определение болевых порогов в актуальной и нейтральной зонах, опросники качества жизни, ведение дневников, альгометрия, проба Труссо—Бонсдорфа и др. Отсутствие объективных методов анализа боли ограничивало возможности глубокого изучения ноцицептивных и антиноцицептивных механизмов при различных алгических феноменах. Однако в последние годы для этого были предложены некоторые новые нейрофизиологические подходы исследований: изучение ноцицептивного флексорного рефлекса (R III), экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности и оценка лазерных вызванных потенциалов. Эти методы в комплексе с другими позволяют вплотную приблизиться к объективной оценке боли и исследованию мозговых систем, участвующих в ее формировании.

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ). По методу ВАШ на отрезке прямой длиной 10 см больной отмечает интенсивность боли. Начало линии слева соответствует отсутствию болевого ощущения, конец отрезка справа — непереносимой боли. Для удобства количественной обработки на отрезке наносят деления через каждый сантиметр. Цифровые шкалы более разнообразны: на одних интенсивность боли обозначается цифрами от 0 до 10, на других — в процентах от 0 до 100. Больной должен обозначать интенсивность боли, зная, что ноль соответствует отсутствию боли, а конечная цифра шкалы — максимально выраженной боли, которую пациент испытывал когда-либо в жизни.