Чтение онлайн

• Роговичный разрез иногда приводит к затруднению выпадения радужной оболочки.

• Кровотечение из радужки после иридэктомии требует гемостаза механического (надавливанием на место кровотечения ватным тампоном), фармакологического (местно: аминокапроновая кислота, охлажденный физиологический раствор, этамзилат внутривенно). Давление на глаз осуществляется не менее одной минуты.

• Упорная гипертензия после иридэктомии при мелкой передней камере может свидетельствовать о циклохрусталиковом блоке. В таком случае проводят консервативную терапию: атропин 1 % раствор местно, глицерин, мочевина внутрь (1,5 г на 1 кг массы тела больного). При ее неэффективности переходят к хирургическому вмешательству — закрытой витрэктомии.

• Субарахноидальное кровоизлияние (незавершившаяся экспульсивная геморрагия) может дать подобную симптоматическую гипертензию. Надо отметить, что воспалительные

(и инфекционные) осложнения после иридэктомии редки. Раздражение глаза обычно умеренное и легко поддается терапии. Местно назначаются кортикостероиды (дексазон в каплях) и ингибиторы синтеза простагландинов (диклофенак 0,1 % раствор или индометацин 0,1 % раствор). Для профилактики развития задних синехий (сращений) рекомендуют «массаж» зрачка назначением кратковременных мидриатиков и миотиков попеременно в течение первых 5–7 дней.

• В случае плохо рассасывающейся гифемы (особенно после длительного применения миотиков) обычно проводят парацентез роговицы. Стараться полностью «эвакуировать» всю кровь не рекомендуется из-за усиливающихся после парацентеза процессов гемолиза.

Иридоциклоретракция. В случае наличия спаек в углу передней камеры, которые препятствуют оттоку внутриглазной жидкости, базальная иридэктомия не приведет к нормализации внутриглазного давления. Кроме того, смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед также обусловлено морфологическими факторами: передним расположением диафрагмы и большим размером хрусталика.

В описанных случаях требуется введение «распорок», отделяющих корень радужки от угла передней камеры. Преобладающее значение синехиальной природы блокады угла передней камеры выявляется хроническим течением закрытоугольной глаукомы с постоянным подъемом внутриглазного давления в межприступный период. Напротив, при закрытоугольной глаукоме со зрачковым блоком в межприступном периоде не выявляется повышение ВГД.

После иридоциклоретракции, безусловно, нельзя исключить осложнений. Они практические такие же, как и при иридэктомии. К сожалению, отрыв корня радужной оболочки, перфорации цилиарного тела, отслоение десцеметовой обложки — врачебные ошибки, следствие грубого нарушения хирургической техники.

Иридоциклиты [6] на субклиническом уровне могут длиться месяцами, а это, конечно, требует длительного наблюдения за пациентами. Биомикроскопический контроль нужен для раннего выявления задних синехий и своевременного лечения. Мидриатики короткого действия используют для восстановления нормальной ширины зрачка и профилактики повторного закрытия угла передней камеры. Важно также тщательно бороться с гифемой для профилактики образования гониосинехий и задних синехий.

После проведения операции больным нужно соблюдать щадящий режим. Им прописывают антигеморрагическую терапию (из-за склонности возникновения гифем). Шов с конъюнктивы удаляют на 7-10 день. Если гифема все же имеет место, то требуется активная рассасывающая терапия. Для купирования воспалительной реакции местно назначают кортикостероиды [7] и нестероидные противовоспалительные средства.

Показанием для применения различных антиглаукоматозных дренажей с целью улучшения оттока внутриглазной жидкости являются вторичная и рефрактерная глаукома, не поддающаяся лечению традиционными методами, а также так называемые «сложные случаи», такие как вторичная глаукома при увеитах и рубеозе, диабетическая вторичная глаукома, врожденная глаукома.

Базовой операцией при этом является циклодиализ, также имплантируются различные дренажи.

Существуют дренажи из аутотканей (лоскуты аутосклеры для расширения угла передней камеры и цилиарного пространства) и эксплантодренажи (синтетические, из полимерных материалов: наиболее распространенным и часто используемым является силиконовый дренаж). И у тех, и у других присутствуют недостатки. Дренажи из аутотканей быстро подвергаются организации, рубцеванию, и в дальнейшем пути оттока, сформированные операцией, постепенно блокируются. По мнению большинства исследователей, основной причиной рецидива повышения внутриглазного давления при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительно-тканной капсулы вокруг наружного конца дренажа.

Использование дренажей может вызвать осложнения. К ним относятся:

• длительная послеоперационная гипотония;

• мелкая передняя камера;

• макулярный отек;

• увеит [8] ;

• отек роговицы;

• отторжение имплантата;

• формирование соединительной ткани вокруг капсулы, блокада трубки.

В настоящее время широко применяется эксплантодренаж — клапан Ахмеда (Ahmed); он представляет собой встроенный однонаправленный саморегулирующийся клапан для регулирования давления. Его преимущество — в отсутствии выраженной гипотонии.

Наиболее распространенными являются дренажи, выпускаемые МНТК Микрохирургии глаза из коллагена и гидрогелей, а также губчатого аллогенного биоматериала, созданного по трансплантационной технологии «Аллоплант» (производится в лаборатории трансплантации тканей ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Росздрава»). Губчатый аллодренаж, имплантированный в переднюю камеру, позволяет за счет своей пористой структуры дозированно снижать внутриглазное давление путем улучшения оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в супраувеальное пространство или интрасклерально.

Антиглаукоматозные дренажи, предложенные Molteno, Krupin, Baerveldt4, Ahmed и Sbocket, обычно рекомендуют больным, у которых проведение трабекулэктомии с антиметаболической терапией, скорее всего, окажется неэффективным. Это пациенты с ранее проведенными фистулизирующими (проникающими) вмешательствами с применением цитостатиков, с избыточным рубцеванием конъюнктивы вследствие ранее проведенной операции, выраженной патологией конъюнктивы, активной неоваскуляризацией, афакией, а также в случаях технических затруднений при выполнении фистулизирующих вмешательств.

Ряд других дренажей, призванных заменить общепринятые фистулизирующие вмешательства при первичной открытоугольной глаукоме, находится на различных стадиях разработки.

Лазерное лечение глаукомы направлено на устранение внутриглазных блоков, возникающих на пути оттока внутриглазной жидкости в глазу. В хирургии этой болезни лазерное излучение стали широко использовать с 70-х годов XX века. Сейчас чаще всего применяют аргоновые (длина волны 488 и 514 нм), неодимовые (длина волны 1060 нм) и полупроводниковые (диодные) лазеры (длина волны 810 нм). Их действие основано либо на нанесении на зону трабекулы локального ожога с последующей атрофией и рубцеванием ее ткани (лазеры-коагуляторы), либо на микровзрыве, который сопровождается разрывом ткани и ударной волной (лазеры-деструкторы).