Чтение онлайн

В 2005 году один больной, у которого была диагностирована множественная миелома, спросил меня, проживет ли он несколько месяцев, оставшихся до школьного выпускного вечера своей дочери. В 2009 году дочь получала институтский диплом, и мой пациент гордо присутствовал на церемонии вручения — сидя в инвалидном кресле, которое не имело никакого отношения к миеломе: он неудачно упал, тренируя бейсбольную команду младшего сына.

В широком смысле синдром Черной Королевы — необходимость бежать, чтобы остаться на месте, — применим к любому аспекту борьбы с раком, включая скринирование и профилактику. В начале зимы 2007 года я посетил исследовательский центр, расположенный в городе Фрамингем, штат Массачусетс, где проводится новаторский эксперимент по профилактике раковых заболеваний. Невыразительный городок, зимой скованный цепью замерзших озер, Фрамингем навсегда вошел в историю медицины. Здесь в 1948 году эпидемиологи выделили группу из пяти тысяч мужчин и женщин и год за годом во всех подробностях документировали их поведение, привычки, взаимоотношения и болезни, создав бесценный корпус сведений, на котором основывались сотни эпидемиологических исследований. Знаменитая английская писательница Агата Кристи часто использовала выдуманный ею городок Сент-Мэри-Мид как микрокосм, человечество в миниатюре. Фрамингем стал точно таким же микрокосмом для американских эпидемиологов. Исследуемая группа жила, размножалась, старела и умирала под пристальным взглядом исследователей, обеспечивая необычайно редкую в истории науки возможность наблюдать естественный ход жизни, болезни и смерти.

Данные Фрамингемского исследования породили огромное количество работ о рисках возникновения тех или иных заболеваний. Именно здесь формально подтвердили связь холестерина с сердечными заболеваниями, равно как и связь повышенного давления с инсультом. Совсем недавно здесь же произошла концептуальная трансформация эпидемиологического мышления. Как правило, эпидемиологи измеряют факторы риска для хронических неинфекционных заболеваний, изучая поведение отдельных людей. Однако в последнее время они задались вопросом: а что, если подлинные факторы риска скрыты не в поведении отдельных личностей, а в социальных взаимодействиях, социальных сетях?

В мае 2008 года два гарвардских эпидемиолога, Николас Кристакис и Джеймс Фаулер, задали себе этот вопрос, изучая динамику сигаретокурения. Сперва Фаулер и Кристакис создали схему всех возможных взаимоотношений во Фрамингеме — друзья, соседи, родственники, братья и сестры, бывшие жены, дяди и тети, — представив ее в виде сложнопереплетенной сети. Абстрактное изучение этой схемы подтвердило многие интуитивно понятные и знакомые закономерности. В эпицентре таких сетей стоят несколько ключевых фигур, отдельные мужчины и женщины, связанные друг с другом множеством разнообразных отношений. Другие же люди, «одиночки», напротив, остаются на периферии сети, связанные с остальными мимолетными и редкими контактами.

Наложив на эти схемы данные о курении и проследив закономерности на протяжении нескольких десятилетий, эпидемиологи обнаружили удивительный феномен: схемы взаимоотношений предсказывали динамику курения гораздо надежнее и вернее, чем любые другие параметры. Вся социальная сеть прекратила курить слаженно, как будто вдруг взяли и выключили ток в электрической сети. Семьи, вместе обедавшие, вместе и переставали курить. Когда эту привычку бросали «ключевые фигуры», стоящие на переплетении многих линий, вслед за ними постепенно переставали курить и окружающие. В результате курение мало-помалу отступило на периферию социальной сети, к «одиночкам», которые все так же попыхивали сигаретами в дальних и уединенных уголках города.

Работа по изучению связи между социальными сетями и курением, на мой взгляд, представляет собой серьезный вызов упрощенной модели профилактики рака. Согласно этому исследованию, курение вплетено в ДНК нашего общества так же естественно и густо, как онкогены вплетены в наш генетический материал. Эпидемия курения распространялась подобно метастазам — из одного пораженного участка в другой. Солдаты принесли курение в послевоенную Европу; уже закурившие женщины убеждали других тоже начать; табачная индустрия, почуяв богатые возможности, рекламировала сигареты как разновидность социального «клея», соединяющего одиночек в общее целое. Таким образом, в курение изначально заложена склонность давать метастазы. Если целая социальная сеть перестала курить, словно ее вдруг выключили, то, значит, и обратно включиться она может с такой же легкостью. Разрежьте нити, что связывают некурящих жителей Фрамингема (или, того хуже, создайте заметную социальную сеть сторонников курения), — и все общество изменится с такой же скоростью.

Таким образом, даже самые успешные стратегии профилактики рака могут внезапно провалиться. Перестав двигаться даже ненадолго, Черная Королева не в силах остаться на прежнем месте — мир стремительно уходит у нее из-под ног. То же и с профилактикой рака: как только антитабачные кампании утрачивают свою эффективность и убедительность — как недавно и произошло среди подростков в Америке и Азии, — курение возвращается прежней чумой. Метастазы социального поведения крадутся из центра к периферии социальных сетей. Несомненно, за этим последуют и мини-эпидемии онкологических заболеваний, связанных с курением.

Так же нестабильно и положение дел с канцерогенами. Мы неустанно играем с химией: научившись выделять и очищать всевозможные молекулы, проводить реакции между ними, получать новые, удивительные вещества, мы раскрутили вокруг себя новую химическую вселенную. Наши тела, наши клетки, наши гены вновь и вновь подвергаются воздействию потока постоянно меняющихся молекул — пестицидов, фармацевтических препаратов, пластмасс, косметических средств, эстрогенов, пищевых продуктов, гормонов — и новых разновидностей физических импульсов: радиации и электромагнитного излучения. Некоторые из этих факторов неизбежно окажутся канцерогенами. Мы не можем отказаться от нового мира, а значит, наша задача состоит в том, чтобы бдительно просеивать все новое, учиться отличать канцерогены от невинных полезных новшеств.

Тут легче сказать, чем сделать. В 2004 году волна предварительных научных отчетов заставила предположить, что мобильные телефоны генерируют радиоволны, вызывающие опасную разновидность рака мозга — глиому. Глиомы появлялись с той же стороны головы, с которой обычно держали телефон, что лишь усиливало гипотезу. В средствах массовой информации поднялась паника. Явилось ли использование мобильных телефонов и возникновение глиомы ложным, случайным совпадением общей привычки и редкого заболевания, или же эпидемиологи просмотрели очередные «капроновые чулки» эры технического прогресса?

В 2004 году британские ученые начали масштабное исследование, призванное подтвердить эти зловещие выводы. Исследование сравнивало «случаи» (пациентов с глиомами) и «контроль» (людей, не больных глиомами) по параметру использования мобильного телефона. Результаты исследования, обнародованные в 2006 году, казалось, подтверждали увеличение риска правосторонней опухоли мозга у пациентов, державших телефон у правого уха. Однако при более детальной оценке данных исследования возникла другая удивительная закономерность: привычка держать телефон у правого уха уменьшала риск образования левосторонней опухоли. Простейшим объяснением этого феномена была так называемая ошибка памяти: пациенты с диагностированной опухолью невольно преувеличивали использование телефона с той же стороны, избирательно забывая, что у другого уха они его тоже держали. Когда авторы исследования сделали поправку на эту ошибку, никакой связи между глиомами и мобильным телефоном выявить не удалось. Специалисты по профилактике рака и подростки, не мыслящие жизни без телефона, бурно возликовали — но лишь на краткий срок: ко времени окончания исследования рынок затопила волна телефонов новой модели, так что даже отрицательные результаты снова стали сомнительны.

История с мобильными телефонами — отрезвляющее напоминание о том, что при оценке любого канцерогена нельзя отступать от строгих стандартов. Панике поддаться легко, а вот выявить истинный канцероген, оценить величину риска при рациональных его дозах и рациональном применении, уменьшить подверженность людей этому канцерогену путем научных и законодательных мер — сохранять наследие Персиваля Потта — куда как сложнее.

«Рак пограничной эпохи, — говорил онколог Гарольд Бурштейн, — обитает между обществом и наукой». Таким образом, перед нами встает не одна главная проблема, а сразу две. Первая, «биологическая проблема» рака, включает в себя «необходимость фантастического подъема научного знания… победы над древней и страшной болезнью». Но вторая, «социальная проблема», стоит не менее остро: она требует от нас противостоять нашим привычкам, ритуалам и моделям поведения, лежащим в самом центре нашего общества и связанным с тем, что мы едим и пьем, что производим и чем окружаем себя, когда предпочитаем заводить детей и как стареем.

Когда я начинал писать эту книгу летом 2004 года, меня часто спрашивали, а как я собираюсь ее закончить. Обычно я отмахивался или уходил от вопроса. «Сам не знаю, — уклончиво отвечал я. — Не уверен». По правде говоря, я был уверен, хотя мне не хватало мужества признаться в этом самому себе. Я не сомневался, что книга завершится смертью Карлы от рецидива болезни.