Чтение онлайн

В 1913 году берлинский хирург по имени Альберт Саломон и в самом деле попытался проделать нечто подобное. Упрямый и ревностный сторонник мастэктомии, Саломон брал удаленную грудь после операции и делал с нее рентгеновский снимок, стремясь обнаружить неясные очертания рака. В его коллекции набралось почти три тысячи снимков. При изучении их Саломон обнаруживал признаки болезни — микроскопические гранулы кальция, откладывающегося в раковой ткани («крупинки соли» — как потом стали называть их радиологи), или похожие на крошечных рачков скопления злокачественных клеток, напоминающих, откуда пошло само название «рак».

Следующим естественным шагом стал бы рентген груди перед операцией — как метод скрининга. Однако труды Саломона были безжалостно прерваны. Изгнанный нацистами из университета, спасаясь от концентрационных лагерей, Саломон бежал в Амстердам, где вместе со своими рентгеновскими снимками скрылся в подполье. Маммография, как назвал он свою методику, канула в забвение, но никто даже не заметил: в мире, одержимом идеями радикальной хирургии, где любые уплотнения в груди — и самые крошечные, и самые большие — лечились одними и теми же глобальными операциями, выявление микроскопических признаков болезни не имело никакого смысла.

Почти двадцать лет маммография маячила где-то на самой периферии медицины — во Франции, Англии, Уругвае, — в странах, где радикальная хирургия не настолько овладела умами врачей. Однако к середине 1960-х годов, когда теория Холстеда пошатнулась на пьедестале, маммография, продвигаемая пионерами рентгенологии, в том числе и Робертом Иганом из Хьюстона, добралась наконец и до американских больниц. Подобно Папаниколау, Иган считал себя не ученым, а способным умельцем — точнее, талантливым фотографом, делающим снимки раковых опухолей при помощи рентгеновских лучей, самой всепроникающей разновидности света. Он без конца возился с пленками, углами, позициями и выдержками, пока, по словам одного наблюдателя, не добился возможности выявлять на снимках «трабекулу, не толще паутинки».

Но можно ли обнаружить рак среди этих тенистых паутинок — причем обнаружить рано, чтобы предотвратить его дальнейшее распространение? Маммограммы Игана выявляли опухоли размером всего в несколько миллиметров, не больше ячменного зернышка. Однако вопрос заключался в том, спасет ли жизни проведение массового скрининга женщин для выявления и хирургического удаления микроскопических опухолей.

Скрининговые испытания в онкологии — дело непростое. Пожалуй, из всех клинических испытаний они наиболее трудны в проведении и наиболее подвержены ошибкам. Чтобы понять, почему это так, представьте себе весь долгий путь от лаборатории до клиник, в которых проводятся диагностические тесты. Предположим, в лаборатории изобретен новый тест на выявление ранней и бессимптомной формы какой-либо конкретной разновидности рака — к примеру, по уровню белка, выделяемого раковой клеткой. Первая трудность, встающая перед подобным тестом, носит технический характер: как осуществить его в реальном мире? По наблюдениям эпидемиологов, скрининговые испытания чреваты двумя типичными разновидностями ошибок. Первая — гипердиагностика, когда индивидуальные тесты дают положительный результат, однако на самом деле никакого рака нет. Такие случаи называются ложно-положительными. Люди, диагноз которым был выставлен на основании такого вот ложно-положительного анализа, оказываются в тисках унизительного приговора, в замкнутом круге тревоги, страха и жажды «сделать хоть что-нибудь», вынуждающем их опрометью бросаться за новыми анализами и агрессивным медицинским вмешательством.

Зеркальным отражением гипердиагностики является недостаточная диагностика — ошибка метода, при которой реально существующий рак тестом не выявляется. Недостаточная диагностика ободряет пациента — внушает ему ложную уверенность, что он совершенно здоров. Таким пациентам (ложно-отрицательным на жаргоне эпидемиологов) уготованы иные круги ада: отчаяние, шок, чувство, будто их предали, — когда болезнь, вовремя не выявленная при скринировании, рано или поздно даст о себе знать недвусмысленными симптомами.

Беда в том, что эти две крайности — гипердиагностика и недостаточная диагностика — идут рука об руку. Скрининговые испытания, поставившие себе целью избавиться от гипердиагностики путем ужесточения критериев, согласно которым пациент считается больным, часто расплачиваются за это недостаточной диагностикой, теряя пациентов, находящихся в серой зоне между положительным и отрицательным результатом. Такое положение легко понять на образном примере. Представим себе, воспользовавшись сравнением Игана, что паук задался целью сплести идеальную сеть для ловли мух. Увеличивая плотность сети, он тем самым увеличивает шансы выловить мух (подлинно положительный результат), но заодно еще и увеличивает шанс, что в сеть попадутся витающие в воздухе пылинки и соринки (ложно-положительный результат). Если же сделать сеть посвободнее, то шансов поймать настоящую добычу станет меньше, зато увеличится вероятность того, что все пойманное окажется мухами. В случае рака и за гипердиагностику, и за недостаточную диагностику приходится расплачиваться втридорога, а отыскать золотую середину нелегко. Да, любой тест на рак должен быть идеально точен и специфичен, но скрининговые технологии несовершенны. Поэтому скрининговые тесты чаще всего проваливаются не в силах преодолеть даже самого первого препятствия — уровень гипердиагностики или недостаточной диагностики в них слишком велик.

Однако предположим, наш новый тест сумел протиснуться сквозь это игольное ушко. Уровень гипердиагностики и недостаточной диагностики сочтен приемлемым, и мы начинаем проводить тестирование на группе пылающих энтузиазмом добровольцев. Более того, предположим, что как только тест становится общественным достоянием, врачи немедленно начинают обнаруживать ранние доброкачественные стадии болезни — в отличие от агрессивных быстрорастущих опухолей, которые только и удавалось выявлять до массового тестирования. Можно ли считать, что тест успешен?

Нет! Обнаружения маленьких опухолей самого по себе еще недостаточно. Рак демонстрирует широкий спектр самых разнообразных вариантов протекания. Некоторые опухоли по своей природе доброкачественны и генетически запрограммированы так, чтобы никогда не достигать окончательно злокачественного состояния. Другие же опухоли крайне агрессивны, и даже раннее вмешательство задолго до проявления симптоматики все равно никак не изменит участи пациента. Чтобы определиться с природными закономерностями того или иного типа рака, скрининговое испытание должно идти дальше. Оно должно повышать выживаемость пациентов.

Представьте теперь, что мы спланировали испытание с целью определить, увеличивает ли скрининговый тест выживаемость. Предположим, принять участие в тестировании предлагают двум идентичным близнецам, живущим рядом друг с другом, — назовем их Хоуп и Пруденс. Хоуп решает принять участие в испытаниях. Пруденс, опасаясь гипердиагностики или недостаточной диагностики, отказывается.

Ни та, ни другая не подозревают, что у них обеих развивается один и тот же тип рака, причем одновременно — с 1990 года. Опухоль Хоуп выявлена на скринировании в 1995 году, ей проводят хирургическое лечение и последующую химиотерапию. После этого следует пять лет ремиссии, но потом рецидив и смерть в 2000 году. Пруденс же, напротив, обнаруживает опухоль лишь в виде крупного новообразования в груди в 1999 году. Она, в свою очередь, тоже проходит курс лечения, приносящего ей кратковременное облегчение, но потом, как и у Хоуп, следует рецидив, и Пруденс умирает в 2000 году, одновременно с сестрой.

На совместных похоронах плакальщики тянутся за двумя одинаковыми гробами, а лечащие врачи сестер затевают жаркий спор. Врач Хоуп стоит на том, что у пациентки была пятилетняя выживаемость: опухоль обнаружили в 1995 году, а умерла Хоуп в 2000 году. Доктор Пруденс утверждает, что в ее случае выживаемость равнялась всего одному году: опухоль обнаружили в 1999 году, а умерла Пруденс в 2000 году. Оба не могут быть правы: близнецы умерли от одной и той же разновидности опухоли в одно и то же время. Разгадка этого мнимого парадокса — так называемой систематической ошибки опережения — лежит на поверхности. Использование понятия «выживаемость» в качестве конечной оценки результативности скрининговых тестов неудачно, потому что раннее выявление болезни отводит диагностические часы назад. И у Хоуп, и у Пруденс опухоли вели себя совершенно одинаково. Но поскольку опухоль Хоуп была обнаружена раньше, создается ошибочное впечатление, что она прожила дольше, а значит, тест принес ей пользу.

Выходит, наш тест обязан преодолеть новое препятствие: его внедрение должно в конечном итоге улучшать показатели смертности, а не выживаемости. Судить о том, оказался ли наш тест и в самом деле полезен, можно лишь задавшись вопросом, прожила ли Хоуп в результате него дольше, чем прожила бы без него. Если бы она дожила до 2010 года, пережив сестру на десять лет, у нас были бы все основания утверждать, что от теста есть польза. Но поскольку обе женщины умерли одновременно, мы поневоле приходим к выводу, что тест никакой выгоды для больного не несет.