Чтение онлайн

Несмотря на положительный опыт этого медицинского центра, участие в соревнованиях больных, перенесших инфаркт миокарда, вряд ли целесообразно. Программы физических упражнений в кардиологических клиниках несколько отличаются в зависимости от предшествующего опыта и сложившихся традиций. Так, по данным 45 крупнейших медицинских центров мира (213), различные виды физических упражнений используются следующим образом: лечебная гимнастика—73%, контролируемые тренировки в быстрой ходьбе — 48%, в беге —31% от общего количества больных, перенесших инфаркт. Самостоятельно занимаются оздоровительным бегом 41% всех постинфарктных больных.

Главный вопрос всех реабилитационных программ — мощность нагрузки в тренировке. К решению этой проблемы может быть несколько подходов.

1. Нагрузка дозируется в процентах от максимальной частоты сердечных сокращений, соответствующей 100% от МПК. Диапазон рекомендуемых нагрузок колеблется от 60 до 85% от МПК (175, 216, 292). Совет по реабилитации международного общества кардиологов (34) советует проводить групповые тренировки больных после инфаркта при пульсе, равном 60—70% от максимального. Баум (100) предлагает опреде­лять оптимальную интенсивность работы по формуле: 170 минус возраст. Общий недостаток этих рекомендаций—они не учитывают индивидуальную толерантность больных к нагрузке, потому что порог переносимости в ряде случаев значительно ниже расчетных величин.

2. Мощность нагрузки должна увеличиваться до порогевого уровня, так как при этом возникает ишемия миокарда, которая является стимулом для развития сосудистых коллате-ралей в сердечной мышце (165,267,348). В этом случае интенсивность работы (скорость ходьбы или бега) увеличивается до появления болей.

3. Более обоснованным и, главное, безопасным, представляется другой подход, когда назначаемая интенсивность тренировочной нагрузки несколько ниже индивидуальной пороговой, показанной в субмаксимальном тесте на вело-эргометре. Оптимальной считается нагрузка на уровне 70-85% от пороговой (143,177). Амстердам (87) советует проводить тренировки при пульсе на 10—20 уд. меньше пороговой величины. В этом случае учитывается индивидуальная толерантность к нагрузке, что чрезвычайно важно, тогда как при дозировке в процентах от МПК это обстоятельство не принимается во внимание.

4. Делаются попытки рассчитать максимально допустимый уровень нагрузки с помощью различных формул на основании тесной корреляционной зависимости между мощностью работы и некоторыми индивидуальными пар метрами больного (49). Hmaх=1,23X1+0,6X2– 1,76X3, где Hmax– максимально допустимая мощность работы, Х1 — возраст, Х2– масса тела в кг и X3 — среднее давление в мм.

Высокий коэффициент корреляции (0,973) между расчетными величинами и данными, полученными при прямом тестировании на велоэргометре, говорит о практической ценности этого метода.

Эффективность реабилитационных программ оценивается по изменению функциональных показателей, частоты повторных инфарктов и смертности в последующие годы. Под влиянием физической тренировки происходит значительное улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы: повышение сократительной способности миокарда и увеличение насосной (пропульсной) функции левого желудочка, а также компенсаторная гипертрофия интактных отделов сердца вокруг зоны очага поражения (152). Это позво­ляет предотвратить опасное расширение (дилятацию) полости левого желудочка за счет растяжения рубцовой ткани на участке постинфарктного миокардиосклероза (30). Повышение функциональных возможностей сердечной мышцы приводит к увеличению ударного и минутного объема крови при нагрузке и повышению МПК (3, 75, 95, ПО, 136, 161).

По данным Всесоюзного научного кардиологического центра АМН СССР, после выполнения 12-месячного курса реабилитационной программы у больных после инфаркта миокарда наблюдалось увеличение ударного объема крови

(за одно сокращение сердца) с 70 до 80 мл и урежение частоты сердечных сокращений в покое (54). В контрольной группе больных, получавших только медикаментозное лечение, отмечалось ухудшение этих показателей.

Величина максимальной аэробной производительности (максимального объема О2, который человек способен потребить за 1 мин) у больных ишемической болезнью — один из самых важных и объективных показателей здоровья, так как она интегрирует состояние важнейших систем жизнеобеспечения—дыхания и кровообращения (78). У людей, перенесших инфаркт миокарда, МПК на 20—30% ниже, чем у здоровых людей, и равно 22—27 мл/мин/кг (312). Если после инфаркта имеется выраженная стенокардия, то абсолютная величина МПК составляет в среднем около 1,5—1,8 л/мин, а при ее отсутствии— значительно больше — 2—2,5 л/мин (296).

Под влиянием физической тренировки у больных, перенесших инфаркт миокарда, происходит отчетливое увеличение максимальных аэробных возможностей организма на 16—56% по отношению к величине, полученной при тестировании в начале курса реабилитации (117). Хеллерстейн (184) наблюдал повышение МПК с 21 до 26 всего за 3 месяца занятий физическими упражнениями. В ходе же многолетних занятий МПК возрастает до уровня здоровых нетренированных мужчин —30 мл/мин/кг (81).

Японские ученые (143) через 12 недель выполнения частично контролируемой программы реабилитации отмечают увеличение МПК с 27 до 31 мл/мин/кг. При более интенсивной тренировке этот показатель может возрастать до 35 мл/мин/кг (183).

Однако определение максимальных аэробных возможностей у больных ишемической болезнью не всегда возможно, так как различные осложнения, заставляющие прекратить тестирование, появляются обычно значительно раньше. Поэтому чаще исследование ограничивается определением толерантности или порогового уровня нагрузки.

По данным института кардиологии АМН СССР (3) в течение трех лет у постинфарктных больных под влиянием тренировки толерантность к нагрузке увеличилась с 290 до 580 кгм/мин, тогда как за это же время в контрольной группе больных она снизилась с 330 до 310 кгм/мин. После прохождения курса реабилитации в кардиологическом санатории отмечено повышение работоспособности с 420 до 600 кгм/мин (58), а Д. М. Аронов (8) наблюдал увеличение толеррлтности к нагрузке за два года тренировок с 510 до 720 кгм/мин.

Важным показателем функционального состояния сердечно-сосудистой системы у коронарных больных является так называемое «двойное произведение» (ДП)*, которое косвенно отражает величину коронарного кровотока и потребление миокардом кислорода(189,218).

* "Двойное произведение» — произведение ЧСС на систолическое давление на высоте нагрузки, деленное на 100.

Например, в состоянии покоя при пульсе 75 уд/мин и давлении 120 ДП равно 90, а коронарный кровоток 85 мл /мин на 100 г миокарда. При максимальной же нагрузке при пульсе 190 и давлении 170 этот показатель возрастает до 323, а кровоток— до 345 мл/мин на 100 г, то есть прямо пропорционально росту «двойного произведения» (218). Более того, Робинсон (290) и Амстердам (86) показали, что приступ стенокардии всегда развивается при одном и том же индивидуальном значении ДП, т, е. болевой синдром появляется при каком-то вполне определенном критическом уровне потребления миокардом кислорода, о чем можно судить по величине «двойного произведения». Поэтому определение этого показателя широко используется при реабилитации коронарных больных наряду с определением МПК и толерантности к нагрузке.

С ростом тренированности в состоянии покоя и в ответ на одну и ту же стандартную нагрузку (например, 300 кгм/мин у женщин и 600 кгм/мин у мужчин) величина ДП снижается в результате более экономного расхода миокардом кислорода (94, 199, 263). При пороговых же нагрузках с ростом физической работоспособности и мощности выполняемой работы этот показатель увеличивается (78, 95). Хеллерстейн (181), тренировавший 100 больных, перенесших инфаркт миокарда, в течение трех лет наблюдал увеличение ДП на 20% при пороговых нагрузках, причем явления ишемии миокарда на ЭКГ развивались при более высоком значении этого показателя, чем в начале занятий. Сэн (297) после 9 месяцев интенсивных тренировок отмечал повышение ДП с 226 до 241, причем уровень нагрузки, при котором появляется боль, увеличился вдвое. При длительном наблюдении за больными, перенесшими инфаркт, во Всесоюзном институте кардиологии АМН СССР (78) у больных основной тренировочной группы величина ДП при субмаксимальных нагрузках увеличилась со 151 до 217, тогда как в контрольной группе она не изменилась (168 и 169). А у больных с более высокой исходной работоспособностью в течение двух лет тренировок она повысилась с 250 до 285.

Таким образом, на основании анализа динамики ДП можно заключить, что интенсивная физическая тренировка у постинфарктных больных увеличивает способность миокарда к потреблению кислорода при возрастающих нагрузках и в то же время снижает потребность сердечной мышцы в кислороде за счет его более экономного использования. В результате повышается «болевой порог» — максимальная мощность работы, которую может выполнить пациент.

Необходимо подчеркнуть, что эффективность реабилитационных программ далеко неодинакова у различных больных. Успех достигается лишь у пациентов с исходной толерантностью к нагрузке не менее 450 кгм/мин. Если же этот показатель менее 300 кгм/мин, то тренировка не приносит сколько-нибудь ощутимый успех. Так, в группе «сильных» больных с исходной толерантностью к нагрузке 600 кгм/мин через год регулярных занятий наблюдалось выраженное увеличение ударного и минутного объема крови и физической работоспособности, а в «слабой» с толерантностью 430 кгм/мин эти показатели не изменились (46).