Чтение онлайн

Еще 8—10 лет назад существовало единое мнение, что больные, перенесшие инфаркт миокарда, должны получать только лекарственные препараты, диетическое питание, ограниченный двигательный режим: в первые 2—3 нед. от момента возникновения инфаркта миокарда больным предписывалась полная неподвижность. Методы физической терапии считались противопоказанными, поскольку такие больные якобы нуждаются в абсолютном покое. Между тем разносторонние и многочисленные исследования и клинические наблюдения, проведенные в последние 5—6 лет в Центральном научно-исследовательском институте курортологии и физиотерапии Министерства здравоохранения СССР (Е. И. Сорокина и сотр.) показали, что физические факторы могут с успехом применяться на раннем этапе течения инфаркта миокарда. Весь вопрос состоит в том, при каких клинических проявлениях и по каким методикам эти факторы должны назначаться.

Уже через 2—5 нед после начала острого инфаркта миокарда в лечебный комплекс целесообразно включить лечебную гимнастику, импульсные токи низкой частоты и еще через 2 нед — двух- или четырехкамерные углекислые или радоновые ванночки, электросон и дозированную двигательную нагрузку. Эти физические факторы можно сочетать с лекарственными препаратами или применять без них в зависимости от объема очаговых изменений в миокарде, от степени выраженности атеросклеротического кардиосклероза, наличия коронарных резервов, а также от степени гиподинамии или тренированности больных. Под влиянием углекислых ванночек развивается брадикардия (уменьшение частоты сердечных сокращений по сравнению с их частотой до приема этих ванночек), увеличивается сердечный выброс в результате увеличения силы сердечных сокращений, ослабевают невротические проявления заболевания (уменьшаются боли в области сердца, налаживается нарушенный ночной сон, уменьшаются раздражительность, плаксивость и др.), повышаются тренированность больных и их выносливость к физическим нагрузкам и др. После такого месячного курса лечения больных с постинфарктным атеросклеротическим кардиосклерозом тут же направляют в местный санаторий на первый этап реабилитации. Основной смысл реабилитационных мер на этом этапе сводится к интенсификации методик применения тех же углекислых вод путем увеличения массы воды (разводные, а затем и цельные ванны), к снижению температуры ванны до 34—35° С, причем не через день, а через 2 дня подряд с днем отдыха, и к повышению двигательной активности (увеличение продолжительности и темпа ходьбы), к назначению воздушных ванн, сна на воздухе, к увеличению продолжительности ночного сна и др.

Под влиянием таких реабилитационных мер намного улучшается самочувствие больных: у них исчезают боли в области сердца, уменьшается одышка, повышается двигательная активность; больные могут преодолеть значительное расстояние (до 6—8 км); отмечается повышение работоспособности (на велоэргометре нагрузка повышается со 150 до 300—400 кгм) при стабилизации пульса и хорошем самочувствии. В конце курса реабилитации улучшаются основные показатели, характеризующие внутрисердечную гемодинамику, увеличивается сердечный выброс, повышается биоэлектрическая активность сердца, снижается уровень холестерина и бета-липопротеидов, повышается уровень катехоламинов (особенно норадреналина и дофамина), уменьшается количество гексоз и сиаловых кислот, улучшаются баллистокардиографические и реокардиографические показатели, сигнализирующие об улучшении кровенаполнения миокарда и сократительной способности сердечной мышцы, биоэлектрического ее потенциала, об исчезновении ишемии миокарда.

Это дает основание считать, что физические факторы у данных больных приобретают существенное медико-биологическое и социологическое значение, тем более что 75% больных, перенесших инфаркт миокарда, у которых не возникало каких-либо осложнений, могут через 4—5 мес после развития заболевания возвратиться к трудовой деятельности.

Однако, как показали клинические наблюдения, эти больные после первого этапа реабилитации длительно работать не могут. В целях предотвращения возможности возникновения болевого приступа и развития ишемии миокарда, а также повышения метаболизма миокарда они подлежат направлению на второй этап реабилитации. Таким больным целесообразно пребывание на южных курортах (Кисловодск, Сухуми, Сочи, Южный берег Крыма). Правда, у 25% больных во время переезда и по прибытии на эти курорты возникают признаки нарушения коронарного кровообращения, особенно если больные не выполняли рекомендации врача пользоваться коронарорасширяющими средствами, не подымать даже небольших грузов, не нарушать пищевого режима и пр. Однако при правильном выборе адекватных физических нагрузок, дозировок минеральных ванн, физико-терапевтических процедур и особенно при дозированной ходьбе по терренкуру (восхождение по наклонной плоскости) больные через несколько дней приспосабливаются к местным условиям и начинают себя прекрасно чувствовать. Ежедневные прогулки, насыщение организма кислородом, прием через день углекислых или сероводородных ванн небольших концентраций, воздушные ванны, рациональный режим жизни (чередование нагрузок с отдыхом, сна с бодрствованием, покрытие энергетических затрат, повышение тренированности и ослабление гиподинамических нарушений) улучшают общее состояние больных, усиливают коронарное кровообращение, повышают их работоспособность. Все это после второго этапа реабилитации способствует устранению возможности возникновения повторных приступов стенокардии, ухудшения невротических процессов, особенно сна, повышения раздражительности, а также увеличению продолжительности рабочего времени. Таким больным желательно в интервалах между курортным лечением получать периодические курсы лекарственной и физической терапии по месту жительства или в медико-санитарных частях по месту работы, в санаториях-профилакториях или в поликлиниках, где они состоят на диспансерном учете.

Очень важно, чтобы эти больные в порядке вторичной профилактики соблюдали трудовой режим, не нарушали предписанный им врачом режим жизни: не употребляли алкоголь, не курили, не создавали конфликтных ситуаций, а, наоборот, уходили бы от ссор, избегали психоэмоциональных и физических нагрузок, не переедали, а вели размеренный образ жизни. Это чрезвычайно важно для улучшения кровообращения (и прежде всего в самом миокарде), для устранения приступов стенокардии и гипертонических кризов, повторного инфаркта миокарда, укрепления и восстановления здоровья.

Правильное решение этих вопросов увеличивает время нормальной трудоспособности и активной трудовой деятельности. Кроме того, при соблюдении режима труда и быта уменьшается вероятность прогрессирования ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, а также обострения сочетанных и сопутствующих заболеваний.

Современный темп жизни, урбанизация городов, технизация и автоматизация производства, несомненно, создают повышенную нагрузку на нервную и сердечно-сосудистую системы. Не меньшая нагрузка во время трудовой деятельности приходится и на другие системы управления и обеспечения организма. Эти нагрузки могли бы быть компенсированы и преодолены с помощью приспособительных механизмов, возникающих в процессе деятельности организма, если бы люди сами не создавали дополнительных стрессов, лежащих в основе развития различных заболеваний, в том числе гипертонической и гипотонической болезни.

Различные факторы риска и стрессовые воздействия, особенно так называемые словесные стрессы, настолько сильны, что быстро вызывают перенапряжение функций систем управления организмом, вовлекают в первую очередь наиболее реактивную нервную систему, в которой в результате столкновения возбудительного и тормозного процессов в коре головного мозга возникает невроз. Следует подчеркнуть, что на фоне употребления алкоголя, курения, шума и других воздействий отрицательно влияют необычайные сочетания двух или нескольких раздражителей, которые могут вызвать невроз, лежащий в основе развития и клинического проявления гипертонической болезни.

Стадия I этой болезни и есть не что иное, как сосудистый невроз, приобретающий прогрессирующее течение. Со временем этот невроз под влиянием неблагоприятных воздействий набирает темпы в своем развитии, и таким образом на фоне нервного компонента включаются новые звенья патогенеза, такие, как атеросклероз магистральных артерий, нарушения функции ренин-гипертензивной системы, а также метаболические расстройства, особенно те, которые приводят к ожирению, снижению толерантности (выносливости) к углеводам, развитию сахарного диабета и др. Каждый из этих патологических процессов усугубляет клиническое течение гипертонической болезни.

Крупнейший советский кардиолог A. Л. Мясников [1960] подчеркивал, что нет гипертонии и нет атеросклероза как отдельных заболеваний, а существует единая болезнь, которая проявляется у одних лиц как гипертония, у других — как атеросклероз, а чаще всего тем и другим болезненным процессом одновременно или последовательно. Поэтому надо иметь в виду, что прогрессирующее развитие атеросклеротического процесса ухудшает течение гипертонической болезни и, наоборот, интенсивное течение артериальной гипертонии отрицательно влияет на атеросклеротический процесс, особенно когда он поражает коронарные и мозговые артерии. Повышенное артериальное давление постоянно усиливает нагрузку на сердце, нередко осложняет клиническое течение ишемической болезни сердца. Гипертонический криз может зачастую стать даже предвестником развития инфаркта миокарда, поэтому наличие этих двух болезней требует пристального внимания как врача, так и больного, особенно в плане соблюдения режима труда и отдыха.

Правда, гипертоническая болезнь может длительное время протекать самостоятельно, без серьезных изменений в сердце, и в этом случае она не так отрицательно сказывается на общем состоянии больного, его работоспособности и активности.

A. Л. Мясников указывал, что повышение артериального давления обусловлено первичным нарушением корковой и подкорковой регуляции сосудистой системы в результате расстройства высшей нервной деятельности с последующим вовлечением в патологический механизм гормональных факторов.

Наряду с нарушением корковой нейродинамики, т. е. сложных, регулирующих жизнедеятельность процессов, и с расстройством функции вегетативных прессорных центров, управляющих тонусом сосудов, существенное значение приобретают изменения нейрогуморальной регуляции (постоянство внутренней среды организма). Нарушение равновесия между адренергическими и холинергическими субстанциями, возникающее вследствие повышения тонуса симпатико-адреналовой системы, приводит к нарушению местного и общего кровотока, а также к развитию изменений структуры и функции сосудистой стенки, прежде всего сосудов почек. Ишемия паренхимы почек обусловливает нарушение функции ренин-гипертензивной системы, усиление выработки ренина и развитие прессорного (сосудосуживающего) эффекта. В повышении тонуса сосудов большая роль принадлежит гормонам надпочечников, и в первую очередь альдостерону, адреналину и норадреналину.