Чтение онлайн

Таблица 12. Основные антиретровирусные препараты

Замещая естественные пиримидиновые и пуриновые нуклеозиды, нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы нарушают синтез провирусной ДНК.

Предотвращают преобразование РНК в ДНК ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы при взаимодействии с ревертазой.

Ингибиторы протеаз дают противовирусный эффект как в латентном так и в активном периоде воздействия вируса.

Лучший эффект обеспечивается при сочетании этих препаратов (НИОТ и ИП).

Существуют схемы длительного применения, включающие в себя комплексы препаратов в виде тритерапии.

Схема I.

1) 2 препарата из группы НИОТ (азидометин (0,6 г в сутки) + ламивудин (0,3 г в сутки));

2) 1 препарат из группы ИП (идинавир по 2,4 г в сутки).

Схема II.

1) 2 препарата НИОТ (азидометин (0,6 г в сутки) + зальцитабин (0,15 г в сутки));

2) 1 препарат ИП (ифавиренц по 0,6 г в сутки).

Показания к лечению определяются с учетом комплекса эпидемиологических характеристик и клинико-лабораторных данных.

В связи с частым сочетанием ВИЧ-инфекции с другими заболеваниями (туберкулез, кандидоз и т. д.) назначаются противотуберкулезные, антимикотические, антигерпетические и другие препараты. При гипогаммаглобулинемии, тромбоцитопении и тяжелых повторных инфекциях вводится внутривенно иммуноглобулин. Назначается химиопрофилактика пневмоцистоза, микобактериоза, токсоплазмоза, микозов.

Иммуноглобулин при симптоматических формах ВИЧ-инфекции вводится 1 раз в 2–4 недели.

Для профилактики пневмоцистной пневмонии назначаются триметоприм, сульфаметоксазол или пентамидин. Ацикловир назначается при герпетической инфекции.

При цитомегаловирусной инфекции применяют фоскарнет.

Профилактика

Предупреждение ВИЧ-инфекции проводится дифференцированно среди отдельных групп населения. Важно, чтобы в медицинских учреждениях неукоснительно соблюдался санитарно-противоэпидемический режим, проводились дезинфекции, очистка и стерилизация инструментария. Немаловажную роль играет борьба с такими социальными явлениями, как наркомания, проституция, алкоголизм.

Обязательному медицинскому освидетельствованию подлежат следующие категории граждан:

I. Доноры крови, плазмы крови, спермы и других биологических жидкостей, тканей и органов при каждом взятии донорского материала.

II. Работники отдельных профессий, производств, учреждений и организаций при поступлении на работу и прохождении периодических медицинских осмотров.

К ним относятся:

– медперсонал центров по борьбе со СПИДом, других учреждений, занятых обследованием, диагностикой, лечением, обслуживанием;

– персонал судебно-медицинской экспертизы и лица, которые имеют непосредственный контакт с ВИЧ-инфицированными людьми;

– медперсонал лабораторий, обследующих кровь на ВИЧ;

– сотрудники предприятий по изготовлению иммунобиологических препаратов, а также организаций, работа которых связана с материалами, содержащими ВИЧ.

III. Граждане России, выезжающие в страны, при въезде на территорию которых требуется предъявить сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции.

В диагностических целях обследование на ВИЧ проводится:

1) больным по клиническим показаниям:

– лихорадка более 1 месяца;

– диарея, длящаяся более 1 месяца;

– потеря массы тела более чем на 10 %;

– пневмонии с затяжным течением;

– гнойно-бактериальные заболевания;

– сепсис;

– паразитарные заболевания;

– подострый энцефалит со слабоумием у ранее здоровых лиц;

– ворсистая лейкоплакия языка;

– пиодермия рецидивирующая;

– воспалительные заболевания женской репродуктивной системы неясной этиологии;

– заболеваниям, передающимся половым путем;

– саркома Капоши;

– Т-клеточный лейкоз;

– туберкулез;

– гепатиты В и С;

– цитомегалия;

– вирус простого герпеса у лиц, моложе 60 лет;

– мононуклеоз (через 3 месяца от начала заболевания);

– токсоплазмоз ЦНС;

– стронгилоидоз;

– гистоплазмоз;

– кандидоз пищевода, бронхов, трахеи;

– глубокие микозы;

– очаговая лейкоэнцефалопатия;

– анемии различного генеза;

2) больным с подозрением или с подтвержденной наркоманией;

3) беременным при заборе абортной и плацентарной крови для использования в качестве сырья для производства иммунобиологических препаратов.

Медицинский персонал является группой риска, так как всегда существует возможность инфицирования ВИЧ при случайных повреждениях кожи и слизистых оболочек.

Профилактика в этих случаях должна проводиться не позднее 1–2 часов с момента травмирования.

Назначается зидовудин (или ретровир) по 150 мг 3 раза в день, индинавир по 800 мг 3 раза в день или саквинавир по 600 мг 3 раза в день.

Курс профилактики длится 4 недели. В табл. 13 представлены рекомендации по химиопрофилактике ВИЧ-инфицирования.

Таблица 13. Рекомендации по химиопрофилактике ВИЧ-инфицирования в зависимости от типа повреждения (Е. Г. Шувалова, 2001 г.)

После окончания химиопрофилактики медицинский работник должен находиться под наблюдением и проходить обследование на определение антител к ВИЧ через 6, 12 недель и спустя 6 месяцев.

К профилактическим мероприятиям относятся:

– обследование доноров крови;

– обследование на ВИЧ всех беременных;

– контроль новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей и запрещение грудного вскармливания. ВИЧ-инфекция у детей имеет существенные отличия.

Рекомендовано обследовать на ВИЧ-инфекцию:

– детей, родители которых относятся к группе риска (имевшие беспорядочные половые связи; лица, страдающие алкоголизмом и наркоманией; гомосексуалисты; при гемофилии у отца; лица, больные венерическими заболеваниями);

– детей после переливания крови и других содержащих кровь препаратов;

– детей, рожденных в результате оплодотворения спермой донора;

– детей при оформлении в дом ребенка, детские дома и интернаты при отказе родителей;

– детей-инвалидов, оформляемых в учреждения социального обеспечения;

– детей, находящихся на учете в детской комнате милиции, при направлении их на консультацию к психиатру и дерматовенерологу;

– женщин-доноров грудного молока.

Клинические показания для обследования детей:

– пороки развития у новорожденных;

– недоношенные с массой тела при рождении менее 2,5 кг;

– недоношенные с внутриутробной инфекцией;

– гемофилия;

– рецидивирующий герпес;

– больные цитомегаловирусной инфекцией, гепатитом В, С, инфекционным мононуклеозом, туберкулезом, токсоплазмозом, венерическими заболеваниями;

– лихорадка свыше 3 недель;

– не поддающиеся обычному лечению пневмония, диарея и другие заболевания.

Профилактика ВИЧ-инфекции в детском возрасте заключается в предотвращении возможности инфицирования от взрослых.

При выявлении ВИЧ-инфекции у беременных им рекомендуются прерывание беременности или родоразрешение путем кесарева сечения.

При выявлении ВИЧ-инфекции проводится эпидемиологическое расследование с последующим обследованием контактных, а также выявление источника заражения. Все ВИЧ-инфицированные предупреждаются об уголовной ответственности за распространение ВИЧ-инфекции. За ВИЧ-инфицированными устанавливается диспансерное наблюдение.

Физиологическая норма функционирования органов основывается на определенных соотношениях биологически активных регуляторных молекул, в том числе естественных аутоантител.

Если продукция регуляторных аутоантител изменяется, выходит за пределы нормы и длительно сохраняется, возникают патологические изменения во многих органах в результате структурно-морфологических деструктивных процессов. Это является определяющим в возникновении симптомов той или иной нозологической формы болезни. В табл. 14 приведены аутоиммунные заболевания.

Таблица 14. Аутоиммунные заболевания человека и аутоантигены, их продуцирующие

Сахарный диабет I и II типа

При сахарном диабете I типа, на ранних стадиях развития заболевания, в результате сочетания генетически обусловленных и экзогенных факторов изменяются иммунорегуляторные механизмы. Под их влиянием повышается избыточная продукция антипанкреатических аутоантител, которые выступают в качестве исполнителей аутодеструктивных процессов, при которых уничтожаются инсулинпродуцирующие островковые клетки.

Этот процесс длится долго. Цитотоксические тантигенспецифические клетки вовлекаются в процесс на поздних этапах развития диабета.

Инсулинорезистентность возникает в случае воздействия антиидиотипических «анти-антител» (АИЛТ), которые вызывают нарушения функции инсулиновых рецепторов. Часто при сахарном диабете II типа развивается функциональная недостаточность тканевых инсулиновых рецепторов. Они не способны реагировать на доступный инсулин, поэтому инъекции препаратов инсулина неэффективны и только устраняют избыточную продукцию антител, блокирующих эндогенные инсулиновые рецепторы.

При диабете II типа в поджелудочной железе образуется недостаточное количество инсулина или он не используется организмом из-за снижения чувствительности к нему либо неспособности клеток его распознать.

В результате глюкоза теряет способность проникать через стенки клеток, что ведет к развитию кетоацидоза или, наоборот, некетоновой гиперосмотической комы.

Зоб токсический диффузный (Базедова болезнь, болезнь Грейвса)

Это заболевание связано с аутоиммунным поражением щитовидной железы, при котором имеется избыточная продукция аутоантител, вызывающих стойкое аномальное повышение продукции и секреции тиреоидных гормонов, следствием чего является развитие тиреотоксикоза. Щитовидная железа увеличивается под влиянием выработки тиреостимулирующих антител, что приводит к гиперфункции, гипертрофии и гиперплазии железы.

Ткани изменяют чувствительность к тиреоидным гормонам, происходит нарушение обменных процессов.

Аутоиммунный зоб (болезнь Хашимото)

При данном заболевании отмечаются отклонения, связанные с повышенной продукцией аутоантител к тиреоидной пероксидазе. Они обеспечивают стимуляцию гибели тиреоидных клеток с замещением их соединительной тканью.

Другие иммунообусловленные патологии при эндокринологических заболеваниях выявлены в случаях:

– гипотиреоза, характеризующегося избытком антител, связывающих тиреоглобулин и разрушающих его;

– манифестирующей формы болезни Аддисона, при которой антитела стимулируют гибель надпочечников;

– болезни Кушинга, связанной с избытком аутоантител к рецептору АКТГ, которые стимулируют повышенную активность стероидсекретирующих клеток надпочечников;

– бесплодия мужчин и женщин, связанного с избыточной продукцией аутоантител к половым гормонам.

Иммунопрофилактика предусматривает вакцинацию населения против ряда заболеваний, определенных в Национальном календаре профилактических прививок (табл. 15).

Таблица 15. Календарь профилактических прививок России (2002 г.)

Вакцинация проводится с целью создания невосприимчивости к инфекционному заболеванию путем имитации естественного инфекционного возбудителя или его антигенов, тем самым обеспечивается иммунный ответ, при котором возникает невосприимчивость к попавшему в организм возбудителю.

Отмечается этапность в выработке иммунитета.

I этап. Макрофаги захватывают антигены, после чего расщепляют их внутриклеточно и выдвигают фрагменты антигена на клеточной поверхности в иммунные формы.

II этап. Происходит распознавание иммунных форм рецепторами Т-лимфоцитов.

III этап. Происходит дифференцировка и пролиферация регуляторных Т-клеток (хелперов, супрессоров, эффекторных клеток, цитотоксических Т-клеток и Т-клеток памяти).

IV этап. Превращение В-клеток в клетки, продуцирующие антитела.

V этап. Образование В-клеток памяти.

Антитела образуются в различные периоды. Латентный период длится с момента поступления антигена в организм до появления антител в крови и составляет от нескольких суток до 2 недель.