Чтение онлайн

Второй вопрос, который сформулировал Р. Марин, заключается в следующем: «Является ли апатия реакцией на редукцию стимулов в окружающей среде?» Серьезные изменения в социальной или физической среде могут привести к потере мотивации (например, при помещении человека в специальные учреждения наподобие тюрьмы, дома для престарелых или психиатрической больницы). Стихийные бедствия в виде наводнения, землетрясения и торнадо также нарушают нормальное развитие мотивации, вызывая состояние психологического онемения с переживаниями апатии, отчуждения и общей «растерянности» в жизни (Liflon, Olson, 1976). Кроме того, многие люди жалуются на апатию и ощущение бессмысленности в менее тяжелых случаях социальных потрясений, таких как потеря ролевой функции при выходе на пенсию или осуществлении обязанностей по уходу за ребенком в декретном отпуске. Однако помимо социально-экологических причин апатии следует учитывать биологические факторы. В частности, у пожилых людей при потере слуха или зрения развивается безразличие ко многим ранее интересовавшим их вещам и занятиям.

Третий вопрос относится к следующему моменту: «Является ли апатия признаком какого-либо определенного психического, неврологического или соматического заболевания?» Апатия сопутствует многим распространенным заболеваниям, в том числе депрессии, шизофрении, деменции, синдрому лобной доли, инсульту, химической зависимости и т. д. Здесь особую значимость приобретает дифференциальная диагностика причин апатии, которую на примере депрессии проиллюстрировали А. Раскин и Дж. Сатанантан: «Нужно быть очень осторожным, чтобы отличить нормальную апатию и эмоциональную отстраненность у пожилых людей от апатии, характерной для депрессии в этой возрастной категории. Необходимо также отличать апатию, наблюдаемую у пожилых людей в состоянии депрессии, от двигательной заторможенности и эмоциональной отстраненности при других психических состояниях, таких как шизофрения» (Raskin, Sathananthan, 1979, p. 15).

Подводя итог своим размышлениям, Р. Марин призвал психиатров к тщательному «расследованию» причин апатии, учету биологических, социальных, культурных, физических и личностных факторов развития апатичных пациентов.

Вопросы Р. Марина привели исследователей к дальнейшему осмыслению проблемы апатии как психического состояния, периодически появляющегося у большинства здоровых людей. В лонгитюдном исследовании, проведенном под руководством X. Бродейти, показано, что у здоровых пожилых людей в течение пятилетнего срока усиливалась апатия, причем ее динамика была связана с посторонними оценками когнитивных искажений за предыдущие годы, но не с последующими нейропсихологическими и функциональными изменениями (Brodaty, Altendorf, Withall, Sachdev, 2010). Аналогичные результаты были получены группой исследователей под руководством Т. Кавако, которые показали, что в здоровой популяции апатия в значительной степени связана с ухудшением исполнительных функций, что подтверждает ее соответствие картине нормального психологического старения (Kawagoe, Onoda, Yamaguchi, 2017).

Концепция апатии вызвала резкую критику со стороны поведенческих неврологов, считающих понятие мотивации недоступным для психиатрической диагностики (Stuss, Levine, Alexander et al, 2000). Тогда поведенческие неврологи Р. Леви и Б. Дюбуа предложили говорить не о мотивации, а об отсутствии самостоятельно инициированного действия (Levy, Dubois, 2006). Они предположили, что апатию можно разделить на несколько типов в зависимости от локализации патологических процессов в системе префронтальной коры и базальных ганглиев, отвечающей за формирование целенаправленного поведения.

Первый тип апатии, или эмоциональная апатия, проявляется в отсутствии воли, утрате желаний, равнодушии к позитивным эмоциональным подкреплениям и неспособности к предсказанию последствий собственного выбора и поведения. Современные специалисты утверждают, что этот тип апатии может быть оценен с помощью клинического интервью, а также при выполнении диагностических заданий (в частности, азартные игры или задания, оценивающие способность модифицировать собственное поведение в надежде на награду) (Bechara, Damasio, Damasio, Anderson, 1994; Czernecki, Pillon, Houeto et al, 2002; Rolls, Hornak, Wade, McGrath, 1994). На большинство пунктов шкалы апатии С. Старкстейна пациенты дают отрицательные ответы (например, «Интересует ли Вас что-либо?», «Беспокоитесь ли Вы о своем здоровье?», «Интересно ли Вам узнавать что-то новое?» и т. д.) (Starkstein, Berthier, Leiguarda, 1989). Эмоциональная апатия обусловлена поражением орбитальных и медиальных отделов префронтальой коры, а также ее связей с лимбическими структурами и базальными ганглиями и, судя по последним исследованиям, наиболее часто наблюдается у пациентов с болезнью Альцгеймера (Nobis, Husain, 2018).

Второй тип апатии – когнитивная апатия, характеризующаяся нарушением необходимых для планирования деятельности когнитивных функций. При когнитивной апатии пациенты испытывают затруднения при выполнении Висконсинского теста сортировки карточек, заданий на беглость чтения, теста с литеральными ассоциациями и т. д. Патофизиологической основой когнитивной апатии выступают нарушения в латеральной префронтальной коре с сопутствующим нарушением связей с когнитивной зоной базальных ганглиев.

Третий тип апатии, или аутоактивационный дефицит, проявляется в виде обедненности мыслями и «ментальной пустоты», к которым могут присоединяться псевдокомпульсивные и стереотипные формы мышления и поведения. На вопрос «Нужен ли Вам толчок извне для того, чтобы начать действие?» из шкалы апатии С. Старкстейна пациенты с аутоактивационным дефицитом дают положительный ответ (Starkstein, Berthier, Leiguarda, 1989). Этот тип апатии вызван нарушением двусторонних связей между базальными ганглиями и лобной корой и наиболее часто наблюдается у пациентов с повреждением белого вещества лобных долей, а также при болезни Паркинсона и прогрессирующем надъядерном параличе.

Концепция Р. Леви и Б. Дюбуа также была подвергнута критике современных специалистов, суть которой сводится к тому, что в основе подобной концепции должен лежать анализ клинических материалов, а не теоретические представления авторов.

Тем самым до сих пор наиболее распространенной является концепция апатии Р. Марина. Здесь отечественные специалисты М. А. Савина и О. В. Филелеева справедливо замечают, что понятие мотива не является сугубо психологическим и используется также естественнонаучными дисциплинами, а потому проблема апатии, определяемая как дефицит мотивации, может быть в достаточной степени объективизирована в клинических исследованиях (Савина, Филелеева, 2014). Далее в разделе, посвященном проблеме «золотого стандарта» диагностики апатии, будут представлены общепризнанные диагностические критерии апатии, основанные на концепции Р. Марина и сочетающие как строго психиатрические, так и психологические симптомы апатии.

Психологический интерес к проблеме апатии впервые возник в годы Второй мировой войны благодаря работам экзистенциального психолога В. Франкла. В своих воспоминаниях о жизни в концентрационном лагере он писал о том, что ставший заключенным человек сначала переживает шок прибытия, а затем погружается в апатию. Апатия становится защитным механизмом психики, своеобразным приспособлением к специфической среде, когда «все происходящее в ней достигает сознания лишь в приглушенном виде» (Франкл, 1990, с. 58). В конце концов заключенные начинают довольствоваться удовлетворением сиюминутных потребностей и рискуют впасть в так называемую тотальную апатию, которую В. Франкл описал следующим образом: «Люди просто лежали весь день на своем месте в бараке, отказывались идти на построение для распределения на работу, не заботились о получении пищи, не ходили умываться, и никакие предупреждения, никакие угрозы не могли вывести их из этой апатии; ничто их не страшило, никакие наказания – они сносили их тупо и равнодушно» (там же, с. 61).

Позже экзистенциальным анализом проблемы апатии занимались многие известные психологи, однако среди них особым образом необходимо выделить Р. Мэя. В его работе «Любовь и воля» можно найти как минимум четыре идеи, ставшие источником для ряда психологических исследований апатии (Мэй, 2013).

Первая идея заключается в том, что апатия и шизоидный мир являются причиной и следствием друг друга. По мнению Р. Мэя, апатия является прямой противоположностью любви и воли. То, что люди стремятся к новым горизонтам, желают оказать воздействие на других людей и готовы сами стать объектами воздействия, определяет взаимосвязь любви и воли, тогда как при апатии происходит уход от чувств. Отстраненность шизоида есть не что иное, как защита от враждебности, основанной на страхе любви и стремлении к ее подавлению. Так апатия становится свойством характера шизоида, которое заставляет его постоянно бояться действительного осуществления любви как угрозы его существованию. Анализируя шизоидную личность нашего времени, М. Перец-Альварез наделяет ее эмоциональной холодностью, безразличием и дистанцией по отношению к окружающим людям и миру (P'erez-^Alvarez, 2003).

К последствиям анализируемой связи можно отнести феномен сексуальной апатии у мужчин, замеченный психоаналитиком Р. Гринсоном в годы после Второй мировой войны (Greenson, 1968). Именно в те годы произошли заметные изменения в сексуальном поведении общества, связанные с тем, что женщины стали экономически независимыми, относительно свободными от страха беременности и, как следствие, более напористыми и требовательными в сексуальном плане. В мужчинах же, по мнению Р. Гринсона, эти изменения укоренили бессознательный страх и ненависть к женщинам и привели их к сексуальной апатии. Кроме того, как у мужчин, так и у женщин наблюдался рост отчужденности между сексуальными отношениями и романтической любовью.