Чтение онлайн

Надо отметить, что ряд авторов скептически относятся к лечению ожирения методом РДТ. Так, У. Мак-Мюррей (1980) писал: «Лечение ожирения – крайне трудная и неблагоприятная задача, особенно если учесть отдаленные результаты. Затратив чрезвычайно волевые усилия, можно добиться за несколько месяцев значительного снижения веса, но затем некоторое изменение привычек или эмоциональный срыв полностью изменяют ход процесса на обратный, и вес быстро восстанавливается. Биохимический механизм этого легко понять, если учесть тот факт, что адаптивное увеличение активности ферментов липогенеза происходит за несколько часов после приема пищи, тогда как дезадаптация требует многих недель голодания». Действительно, восстановить исходную массу тела после РДТ очень легко, гораздо труднее сохранить достигнутый результат или даже продолжать худеть. Перед курсом лечения больного с ожирением надо ориентировать на то, что голодание – это только первый этап лечения, после которого необходимо пожизненно соблюдать специальную диету и заниматься физической культурой. Конечный успех лечения ожирения зависит в основном от силы воли больного, а лечебное голодание, после которого заметно стройнеет фигура и улучшается цвет лица, является мощным толчком к работе над собой. Некоторые наши пациенты достигли идеальной массы тела за 1–2 года и сохраняют ее.

Во многих публикациях приводятся диеты, достигающие к концу восстановительного периода 10,5-13,4 МДж (2500–3200 ккал), что превышает нормы физиологической потребности в энергии для лиц умственного труда и неприемлемо для больных с ожирением. Перед выпиской из стационара каждому больному необходимо определить рекомендуемую массу тела и физиологическую потребность в энергии. Затем рассчитывается диета по принципам номерной диеты № 8, которую пациенты соблюдают после окончания восстановительного периода до нормализации массы тела.

На фоне диеты № 8 можно проводить 1–2 раза в неделю разгрузочные дни. Их разработано очень много, но особо следует отметить молочный (1,5 л теплого молока в день при условии хорошей переносимости молока) и рисово-компотный (50 г риса, сваренного без соли, и 1 л компота из сухофруктов), так как эти разгрузочные дни обладают мочегонным действием. Некоторые больные голодают 1 день в неделю без предварительной подготовки.

При соблюдении вышеуказанных рекомендаций масса тела пациентов не увеличивается, а некоторые продолжают худеть. Повторные курсы РДТ мы проводим, как правило, через 4–6 мес.

Основные осложнения, возникающие при проведении РДТ, приведены в табл. 19.1.

Таблица 19.1 Осложнения при проведении РДТ и помощь при них

Вышеперечисленные осложнения встречаются, в основном, в разгрузочном периоде. В восстановительном периоде наблюдается иногда так называемый синдром «пищевой перегрузки», когда в результате переедания или грубых нарушений диеты появляются тяжесть в надчревной области, тошнота, рвота, диарея. В нашей практике был случай, когда мужчина 47 лет на 4-й день восстановительного периода выпил 100 г водки и съел салат «Оливье». Кроме диспепсических явлений у него повысилась температура тела до 38 °C, появились признаки интоксикации. Больному был очищен желудочно-кишечный тракт с помощью солевого слабительного и промывания желудка, проведена дезинтоксикационная терапия, назначено полное голодание на 2 дня, затем восстановительное питание со строгим соблюдением правил его проведения.

Осложнения при РДТ встречаются, к счастью, довольно редко. Но при этом всегда встает вопрос, можно ли продолжать дальше голодание или начинать восстановительный период? Мы полностью согласны с А. Н. Кокосовым и соавт. (1995), которые сформулировали показания для прекращения РДТ:

– категорический отказ пациента от продолжения РДТ;

– тяжелое течение кетоацидоза, не купируемое гидрокарбонатами;

– повторные ортостатические обмороки;

– стойкие нарушения сердечного ритма;

– нарастающая недостаточность кровообращения;

– стойкая синусовая тахикардия (110–120 уд/мин и более);

– выраженная брадикардия (50 уд/мин и менее);

– повторные приступы печеночной и почечной колики;

– увеличение в сыворотке крови активности аминотрансфераз и (или) содержания прямого билирубина в 2 раза выше нормы;

– острые эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

При внедрении в стационаре метода РДТ необходимо подготовить врача-ординатора путем прохождения им курса усовершенствования на кафедре гастроэнтерологии и диетологии СПбМАПО или в других учреждениях, где применяется РДТ. Должны быть разработаны и утверждены главным врачом инструкции по отбору больных, оказанию неотложной помощи, ведению восстановительного периода, а также инструкции, определяющие обязанности всех медицинских работников, имеющих отношение к ведению данных больных.

Среди большого разнообразия новых средств диетического лечения и профилактики коррекции функциональных и морфологических расстройств, доказавших свою высокую эффективность на практике, особое значение в диетологии приобрели продукты переработки сои, обладающие уникальными лечебно-профилактическими возможностями. В письме Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1100/172-98-115 от 28 января 1998 г. «Об употреблении продуктов питания из сои» указано, что «практически все соевые белковые продукты могут использоваться в лечебно-профилактическом и детском питании».

Лечебные свойства продуктов из соевых бобов хорошо известны в течение длительного времени. Создание новых продуктов на основе сои и дальнейшее изучение диетических возможностей их применения позволило выявить новые уникальные свойства соевых бобов, которые могут быть применены в различных областях современной медицины.

Соевые продукты представляют собой ценнейший источник доступного белка. Проблема недостаточного потребления белка во многих странах (в том числе в России) является одной из важнейших. Соя, являвшаяся традиционным питанием для отдельных азиатских стран, превратилась в один из наиболее популярных продуктов в мире.

В клинической практике положительно зарекомендовали себя соевые белки, жиры и пищевые волокна. Они используются для лечения и профилактики заболеваний у взрослых людей, а также в педиатрии и гериатрии.

С сожалением приходится отмечать, что внедрению в практику работы лечебно-профилактических учреждений нашей страны продуктов переработки сои препятствует несколько факторов. К ним относится, в первую очередь, отрицательное психологическое восприятие, свойственное нашему национальному менталитету, новых продуктов питания и недостаточная информированность врачей, а также среднего медицинского персонала о высоких лечебных и профилактических возможностях сои.

Соевые бобы содержат приблизительно 35 % белков, 9 % углеводов, 17 % жиров. Перевариваемость сои приблизительно 91 %. Усвояемость белков сои составляет 77–92 %, жиров – 94–99 %, углеводов – около 80 %.

Соевые белки отличаются уникальным аминокислотным составом, практически не уступающим белкам животного происхождения (табл. 20.1), что отмечено в серии документов (ВОЗ, 1985,1989 гг.). Недостающими аминокислотами в сое, как и в других бобовых, являются серосодержащие метионин и цистеин. Тем не менее в соевых бобах уровень этих аминокислот достаточно высок для того, чтобы удовлетворить аминокислотные потребности человеческого организма при соблюдении рекомендуемого уровня употребления сои.

В цельных семенах сои содержится 9,5 % альбумина и 75,8 % глобулина, еще выше содержание альбумина в зародышах сои (17,3 %). Основная часть белков существуют как запасные (7S-конглицинин и 11S-глицинин), остальные представлены внутренними энзимами (липоксигеназой, уреазой, амилазой и др.), гемагглютининами, белковыми ингибиторами и липопротеазами мембран.

Таблица 20.1 Сравнение химического состава сои и говядины

Уникальным компонентом, входящим в состав соевых белков и во многом определяющим их лечебную эффективность, являются изофлавоны.

Изофлавоны – дифенольные соединения, легко экстрагирующиеся спиртом. Обладают слабо выраженной эстрогенной активностью (фитоэстрогены). В природе они встречаются крайне редко, что делает соевые бобы их уникальным диетическим источником. Известно три основных изофлавона: генистеин (наиболее изучен), даидзеин и глицитеин. Они являются натуральными антиоксидантами. Наибольшее количество работ, посвященных изофлавонам сои, связано с их ролью в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных опухолей, климактерических состояний.

Соевое масло — ценнейший источник растительного жира – обладает уникальным химическим составом и биологическим действием на организм человека. Соя содержит в высоких концентрациях незаменимые пищевые вещества – полиненасыщенные жирные кислоты, в том числе линоленовую, мало представленную в других источниках (табл. 20.2).

Таблица 20.2

Химический состав соевого и других видов растительных масел

(на 100 г продукта)

Высокое содержание в сое фосфолипидов (лецитина) позволяет использовать ее в производстве фосфатидных концентратов, применяемых для повышения биологической ценности продуктов питания, а также в качестве самостоятельного лечебного препарата. Химическая структура фосфолипидов, их дифильность, наличие заряженных групп определяет уникальность их физиологических свойств. Полярные липиды можно встретить в составе клеток во всех живущих организмах. Однако для коммерческого использования интересны только источники, которые имеют высокие концентрации фосфолипидов, и среди них наиболее важна соя.

Фосфолипиды представляют собой высоко специализированные липиды и являются фундаментальными компонентами клеточных мембран и мембран структурных элементов клеток. Путем введения фосфолипидов возможно корригировать клеточные функции, связанные с мембранными белками. Фосфолипиды – важные составляющие липопротеинов, сурфактантов и желчи, принимают участие в работе нервной системы, в процессе свертывания крови, влияют на концентрацию в крови уровня холестерина.

Соевые пищевые волокна с низким содержанием жира и натрия обладают наиболее высокими целительными свойствами у больных с патологией кишечника, нарушениями обмена веществ, при расстройствах пищеварительных процессов, при атеросклерозе, многих других заболеваниях. Соевые пищевые волокна содержат как растворимые, так и нерастворимые диетические волокна, имеют низкую энергетическую ценность (0,5–0,7 ккал/г), высокие сорбционные свойства.

Дополнительно следует отметить, что соевые семена богаты витаминами группы В и жирорастворимыми витаминами D, Е, К, рядом важных микроэлементов (калий, магний и др.). Они содержат в достаточном количестве фитиновую кислоту, влияющую на обмен цинка и меди.

Отметим, что пищевую ценность белков зернобобовых, в том числе сои, в значительной степени снижают природные биологически активные антиалиментарные вещества: ингибиторы протеиназ, фитогемагглютинины, гойтрогены и др. Так, ингибиторы протеиназ обладают свойством существенно снижать каталитическую активность протеолитических ферментов желудочно-кишечного тракта животных организмов, образуя с ними неактивные комплексы. Поступление в организм этих антиалиментарных факторов приводит к уменьшению гидролиза белков пищи, снижению эффективности их усвоения и, как следствие, гипертрофии поджелудочной железы, нарушению функции печени, задержке роста и др. Высокое содержание ингибиторов протеиназ существенно снижает питательную ценность белков зернобобовых.

Однако в продуктах переработки семян сои содержание ингибиторов протеаз по сравнению с необработанными семенами существенно уменьшается. Использование современных технологий переработки сои (производство концентратов, изолятов и текстуратов) позволяет получить пищевые продукты с низким содержанием антиалиментарных веществ, которые могут включаться в рацион как источник высококачественного белка.

Соевые продукты

До введения в клиническую практику сухих композитных смесей в питании здоровых и больных людей в течение многих лет применялись разнообразные продукты, созданные на основе сои: соевая мука и соевое молоко, а также изготовленные на его основе кисломолочные продукты. В настоящее время на мировом рынке широко представлены соевые продукты: масло, мука, изолированный белок, текстурированный белок, соево-белковый концентрат, ферментированные соевые продукты (соевый соус, мисо, натто), пищевая соевая основа (соевое молоко), масса соевая пищевая (паста, окара), лецитин.

В письме Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1100/172-98-115 от 28 января 1998 г. «Об употреблении продуктов питания из сои» Департаментом госсанэпиднадзора разъяснены основные типы белоксодержащих продуктов переработки соевых бобов. Такую продукцию получают по двум принципиально отличающимся технологиям:

1. Первая из них основана на методе прессования цельных соевых бобов на установке «соевая корова» с целью получения соевого молока и продуктов его дальнейшей переработки (творог «Тофу», продукты кисломолочного типа, напитки со вкусоароматическими добавками).

2. Вторая технология предназначена для получения из обезжиренного соевого шрота соевой муки, концентратов соевого белка и его текстурированных форм, а также изолятов соевого белка.

Как правило, продукты, получаемые по первой технологии, и текстурированные формы используются непосредственно в питании населения, тогда как нетекстурированные соевая мука, концентраты и изоляты соевых белков являются полуфабрикатами, широко используемыми в рецептурах различных видов пищевой продукции промышленного производства. Производство соевых белковых продуктов и полуфабрикатов, а также пищевых продуктов с их включением должно осуществляться в соответствии с технической документацией, согласованной в установленном порядке с Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России.

Продукты на основе сои отличаются высокой биологической ценностью и зачастую превосходят по этому параметру аналогичные продукты животного происхождения (табл. 20.3).

Соевая мука (содержит 50 % белка по сухому весу) – простой в технологическом отношении продукт, пригодный для производства разнообразных кулинарных изделий. Но, несмотря на комплекс положительных характеристик, продукция из соевой муки обладает некоторыми вкусовыми особенностями, ограничивающими ее применение, имеет ограниченный срок хранения. Кроме того, соевая мука отличается высоким содержанием ингибиторов протеаз (оно несколько снижается при ее автоклавировании).

Соевое молоко — полноценная замена натуральному молоку. Оно используется при лактазной недостаточности, аллергии к молочным белкам и др. На основе соевого молока вырабатываются кисломолочные соевые продукты, которые позволяют дополнительно обогатить рацион высококачественным белком. К ним относятся: кефиры и йогурт, получаемые на основе молока в результате его сквашивания заквасками; соевый творог, получаемый тепловым осаждением сквашенного молочнокислыми заквасками; традиционный для восточных стран творог тофу, приготовляемый из исходного соевого напитка путем осаждения сухих веществ пищевыми кислотами и др. Подобные продукты по различным технологиям сегодня выпускаются рядом российских производителей («Интер-соя», «Белок» и др.). Параллельно с такими продуктами, как молоко, вырабатывается пищевой соевый обогатитель окара, представляющий неэкстрагируемую часть соевых бобов.

Более высоким содержанием белка (до 70 %) отличаются соевые концентраты.

Таблица 20.3 Химический состав белоксодержащих продуктов (в 100 г)

В настоящее время основным продуктом переработки сои, используемым в диетотерапии, являются соевые изоляты (изолированные белки), которые содержат более 90 % белка. Белок получают путем тщательного химического отделения (экстрагирования) белкового компонента бобов, проходящего посредством серии технологических стадий. Получаемый изолят отличается высокой усвояемостью и полноценным аминокислотным составом.

Усвояемость соевого изолята близка к усвояемости белка молока, говядины и яйца. Считается, что продукты, имеющие PDCAAS =1,0 (аминокислотный коэффициент усвояемости белков), являются наиболее полноценными (табл. 20.4). К ним относится и соевый изолят. Доказано, что использование соевого изолята как единственного источника белка позволяет полностью поддержать азотистый баланс в организме в течение длительного времени.

Кроме высокой биологической ценности, белки сои обладают разнообразными функциональными свойствами, облегчающими их кулинарное использование – высокой набухаемостью, влагопоглотительной и жиросвязывающей способностью. Белковые продукты сои используют для обогащения овощных и крупяных блюд, мучных изделий, сладких блюд, а также как заменитель мяса и рыбы. Так, введение в рецептуру мясных и рыбных рубленых изделий 2 % изолята соевого белка уменьшает закладку основного сырья на 7-10 %, но повышает при этом биологическую ценность продукта.