Чтение онлайн

Решающим признаком для динамики этих учреждений является «фундаментальное разделение между большой управляемой группой заключенных, с одной стороны, и менее многочисленным надзирающим персоналом – с другой». «Заключенные» идентифицируются как таковые с помощью диагноза. Они живут в учреждении и имеют ограниченный контакт с внешним миром. Персонал, напротив, социально интегрирован и не привязан к учреждению в этом узком смысле. Он дифференцируется функциональными и ранговыми обозначениями. «Между обеими группами существует большая, часто формально предписанная дистанция». С другой стороны, между ними существует сильное аффективное напряжение: «Каждая из обеих групп видит другую через очки узких, враждебных стереотипов. Персонал часто воспринимает заключенных озлобленными, замкнутыми и недостойными доверия, в то время как заключенные часто видят членов персонала высокомерными и подлыми. Персонал держится свысока и считает, что право на его стороне, в то время как заключенные – по меньшей мере в некотором отношении – чувствуют себя подавляемыми, более слабыми, достойными порицания и виноватыми».

Это напряжение становится конфликтом, поскольку персонал понимает свою деятельность как уход за людьми, которые не в состоянии адекватно выразить свои потребности и удовлетворить их в рамках обычных форм взаимодействия, в то время как группа заключенных на своем опыте постигает, что она должна за уход персонала заплатить «унижением и оскорблением достоинства», которые Gofman понимает как «элементарные и прямые нападки на «Я»» больных. Эти нападки осуществляются прежде всего во время поступления, которое в большинстве случаев демонстрирует все аспекты активной деперсонализации нового заключенного, строго отнимая у него такие атрибуты личности, как социальная роль, одежда, собственность, интимность и т. д. Все эти атрибуты забираются у лишае мого диагнозом дееспособности так, как будто он узурпировал их противоправно. Все это происходит во имя заботы о нем и в сознании служения этой заботе.

Gofman описывает специфические техники обеих групп тотальных учреждений, используемые для вытеснения и избегания конфликта между ними. Заключенные учатся в ходе «моральной карьеры» формировать себя как пациентов. С помощью «вторичного приспособления» они подчиняются бюрократическим правилам учреждения, разнообразно и провоцирующим образом нарушая их лишь в мелочах, остающихся без последствий. Персонал учится интерпретировать все моменты в поведении заключенных, не соответствующие бюрократическому регламенту учреждения, как подтверждение невменяемости заключенных, и тем самым вновь и вновь находить свое поведение оправданным. Результатом является, с одной стороны, полная инфантилизация заключенных, с другой – чрезмерная ригидность ролевого поведения надзирающего персонала. Обе группы специфическим образом подчиняются тем самым структуре «тотального учреждения».

Описанная Gofman в виде идеальнотипической абстракции динамика приспособления в психиатрических учреждениях подтверждается каждым визитом в одну из традиционных больниц Мы различаем в этой динамике приспособления две тенденции.

При благоприятном приспособлении пациенты подчиняются инфантилизирующему регламенту учреждения. Они учатся быть хорошими пациентами, примерно и «незаметно» следуют распоряжениям персонала, подтверждая тем самым, что его деятельность служит необходимой заботе о людях, которые не способны помочь сами себе. Они в конце концов вознаграждаются за это чрезмерное приспособление к жизни в учреждении выпиской, после которой, вне психиатрической больницы, оказываются во власти такой же ригидной системы требований приспособления, которым они могут подчиняться. Часто поиск таких рамок заканчивается вновь клиникой и служит персоналу подтверждением теории «шуба психического заболевания».

При злокачественном приспособлении, напротив, возникает садомазохистская перепалка между пациентом и учреждением или персоналом. Эта садо-мазохистская перепалка с ее постоянной сменой агрессивно-провоцирующего протеста и пассивного подчинения связана для пациентов с психодинамически понятной вторичной выгодой от заболевания. Она позволяет им постоянно доказывать учреждению, персоналу, что они не могут удовлетворить потребности пациента, который, с другой стороны, без них не может обойтись.

В особенности отчетливой эта динамика становится при психотерапевтической работе с шизофренно реагирующими пациентами. Как только этим пациентам в ходе терапии удается конструктивной и ответственной работой преодолеть свой инфантильный страх и архаическую потребность зависимости, они отвечают за этот успех почти регулярно выраженным саморазрушающим поведением, которое вновь демонстрирует терапевту или учреждению беспомощность пациента, и должно их принудить вновь взять на себя заботу о нем.

Большая опасность заключается в том, что концепция тотальных учреждений как места скопления недееспособных постоянно идет навстречу этой патологической динамике. Патологическая динамика в виде бессознательного синергизма постоянно ожидается и, тем самым, чаще всего провоцируется для подкрепления собственного определения роли.

Благоприятное и злокачественное приспособления проявляют себя как две в основе своей однонаправленные формы «моральной карьеры» пациента. И «плохой пациент» является «хорошим пациентом», поскольку вносит свой вклад в одновременное практикование патогенной динамики тотального учреждения и сокрытие ее от сознания участников. Бессознательная динамика приспособления в психиатрических учреждениях, делающая из пациентов больных, болезнь которых затем диагностируется, многократно описана. Главной проблемой необходимых перемен, с моей точки зрения, является то, что она коренится в структуре и рационализирующем понимании себя традиционной психиатрией.

Результатом этой динамики приспособления, действительной как для больного, так и для самой психиатрии, является поразительная обездвиженность психиатрических учреждений. Это в особенности характерно для немецкой психиатрии и постепенно становится проблемой в ФРГ.

Kulenkampf (1970) указал на то, что состояние современного психиатрического обслуживания буквально конфронтирует нас с положением дел в XIX в.

Почти все большие психиатрические больницы возникли в XIX в., во всяком случае при кайзере. К этому же времени относится институт частных психиатров. Традиционная государственная триада так называемых открытых социальных служб управления здравоохранением, заботой о семье и службой по делам молодежи, а также смежные, в основном благотворительные, службы также в течение более 50 лет мало изменились по структуре и пониманию себя. Даже катастрофа национал-социализма, в котором немецкая психиатрия прямо участвовала предательством самой себя и доверенных ей больных, не смогла потрясти институциональные основы немецкой психиатрии. И ни далекое от практики философско-экзистенциальное самоизучение, ни разнообразные мелкие реформы, перестройки и обновления послевоенного времени до сего дня не изменили институционные рамки психиатрии в ФРГ, они часто даже не задевали этих рамок.

Современная немецкая психиатрия имеет возраст 100 лет, и это, к сожалению, не преувеличение. Поэтому не удивляет, что бедственное положение, размеры которого я обрисовал вначале некоторыми цифрами, стоит сегодня перед нами прежде всего как проблема больших больниц, которые все менее способны соответствовать объ емам и современным формам психических заболеваний в нашем обществе. Развитие современных соматических стратегий лечения, в особенности фармакотерапии в последние десятилетия, не устранило структурных проблем психиатрии, оно лишь эти проблемы одновременно усилило и осложнило. То обстоятельство, что с помощью медикаментозного лечения удалось сократить средний срок пребывания пациентов с 3–4 лет до 3–6 месяцев, оказалось частью порочного круга. Психофармакологические средства, правда, изменили атмосферу больших больниц, поскольку сделали в основном излишними механические средства ограничения, как смирительная рубашка и другие пыточные инструменты. Они стали важной составной частью поверхностной «клинификации» старых больниц. С другой стороны, кратковременная выписка лишь фармакологически стабилизированных пациентов привела к огромному росту числа регоспитализаций и повысила нагрузку по приему больных, которая пала на перегруженные психиатрические больницы. Практически полное отсутствие профилактических учреждений и средств амбулаторного наблюдения ускоряет водоворот этой «психиатрии вращающихся дверей», как ее удачно назвал Winkler (1967). Этот порочный круг, с моей точки зрения, представляет собой лишь новую форму выражения прежней неподвижности кустодиальной психиатрии. Он, вероятно, представляет собой фон для сообщенного Huber наблюдения о том, что процент госпитализированных с т. н. эндогенными психозами демонстрирует тенденцию к снижению. Согласно исследованиям Mueller, он снизился за период 1936–1962 гг. с 50 до 32 % (С. Н. Mueller, 1967). Этой интерпретации соответствует число первичных поступлений заболевших т. н. эндогенными психозами, снизившееся в сравнении с числом повторных поступлений. Возникающий в результате роста повторных поступлений усиленный приток больных придает психиатрическим больницам все больше характер главного перевязочного пункта на фронте, где большое количество остро заболевших в спешке возвращаются к жизни. Отчетливо это видно по ситуации приема, когда пациенты ввиду недостатка коек лежат на голых матрацах или в коридорах.

Особая ирония заключается в том, что это именно те отделения, где принимаются больные, чей «клинический характер» привлекается как оправдание переименования старых больниц в клиники. На самом деле ни переименование, ни фармакотерапия существенно не изменили характер старых больниц. Переименование делает возможным прежде всего незначительное увеличение врачебного персонала. Как и прежде, отделения для хронически больных, для пожилых и олигофренов составляют большинство, а именно 60–70 % всего объема психиатрических больниц. Кадровая ситуация в этих отделениях существенно не изменилась, она в ряде случаев ухудшилась, поскольку значительно возросшее число проходящих больных поглощает наличествующий врачебный и средний персонал.

Кадровые возможности больниц поэтому снижаются, клинический оборот увеличивается, терапевтические возможности в застое, если они вообще существуют. Ибо чисто симптоматологически работающая фармакотерапия может сделать терапию возможной, но никак не замещать ее. Это – ситуация, которая описывается как нарастающее структурное искажение учреждений психиатрического обслуживания больных и которая делает противоречия структурно измененной психиатрии все более ощутимыми и в конце концов осознаваемыми.