Чтение онлайн

Я готов к возражениям: мол, при таком подходе от пациента требуется слишком многое. В наше время, в пору экзистенциальной фрустрации, следует опасаться не излишней, а недостаточной требовательности. Существует не только патология стресса, но и патология разрядки. В 1946 году я имел возможность описать психопатологию разрядки после освобождения узников концлагеря. Позднее появились работы Шульте, определяющего разрядку в том же духе, как «промежуточное вегетативное состояние». Наконец, мою гипотезу подтвердили Манфред Пфланц и Туре фон Икскюль. Итак, мы больше не ставим себе задачу любой ценой снять напряжение. Более того, я убежден, что человек нуждается в определенной мере здорового, дозированного стресса. Надо добиваться не равновесия любой ценой, а ноодинамики, как я называю поле напряжения между противоположностями: это поле неизбежно возникает между человеком и смыслом, к которому он упорно стремится. Уже и в США раздаются голоса тех, кто желает завершения эпикурейской эры психотерапии и наступления эры стоицизма. Но это неосуществимо, пока мы отвергаем устремление человека к смыслу и ценностям как «всего лишь механизм защиты или вторичную рационализацию». Что более всего задевает меня – надеюсь, мне позволено говорить о личном, – я не готов ни жить, ни рисковать жизнью ради механизма защиты или вторичной рационализации. Разумеется, в отдельных редких случаях за усилием человека выяснить смысл своей жизни скрывается что-то другое, но почти всегда это подлинное устремление человека, и мы должны принимать его всерьез и не впихивать в прокрустово ложе профессиональных понятий и схем. Профессиональные схемы с легкостью побудят нас либо с помощью психоанализа, либо с помощью успокоительного устранить самое человеческое в человеке – его потребность в смысле бытия. Только человек способен ставить вопрос о смысле бытия, только человек ставит под вопрос смысл собственного бытия-в-мире! Оба варианта – и лекарственный, и психотерапевтический – представляют собой образец псевдолечения.

Ноодинамику следует учитывать не только в психотерапии, но и в психогигиене. В США Котчен на основании тестов сделал вывод, что основной принцип логотерапии – ориентация на смысл, то есть закрепление и юстировка человека в мире смыслов и ценностей – напрямую коррелирует с душевным здоровьем пациента. Дэвис, Маккурт и Соломон, в свою очередь, установили, что галлюцинации, возникающие в ходе экспериментов с сенсорной депривацией, никоим образом не устраняются предоставлением информации в чистом виде для органов чувств, но только возобновлением ориентации на смысл.

Отключение таких ориентиров приводит не только к экспериментальным психозам, но и к коллективному неврозу. Я говорю о том чувстве утраты смысла, которое ныне все более овладевает людьми, – я бы назвал его экзистенциальным вакуумом. Человек страдает не только от оскудения своих инстинктов, но и от утраты традиций. Инстинкты уже не подсказывают ему, что нужно делать, а традиция – кем нужно быть {7} . Скоро он уже не будет знать, чего хочет, и ему останется лишь подражать другим: так человек становится жертвой конформизма. Психоаналитики США уже отмечают появление невроза нового типа: основное его проявление – сковывающее отсутствие инициативы. Обычные виды лечения, жалуются коллеги, в этих случаях не помогают, они бессильны. То есть раздавшийся из среды пациентов вопль – потребность обрести смысл жизни – находит отклик и среди врачей, и мы слышим призыв подобрать новые средства психотерапевтического лечения. Этот призыв раздается все громче из-за того, что экзистенциальный вакуум представляет собой чрезвычайно распространенное явление. Из моих немецкоязычных студентов – немцев, швейцарцев и австрийцев – 40 % сообщают, что им уже знакомо ощущение абсолютной утраты смысла. Среди американцев, слушавших мои лекции на английском языке, таких обнаружилось 80 %. Разумеется, из этого не следует, будто экзистенциальный вакуум поглощает главным образом американцев, и нет даже причины утверждать, будто источник его – так называемая американизация; скорее я бы предположил, что это – симптом высокоразвитого индустриального общества. И раз уж Босс назвал скуку неврозом будущего, я хотел бы уточнить: «Будущее уже настает». И более того: все это еще 100 лет тому назад предсказал Шопенгауэр, предположив, что человечество обречено вечно шарахаться из крайности в крайность, от тягостной нужды к скуке и обратно. Просто нам, психиатрам, чаще приходится иметь дело с последствиями скуки.

Но готова ли к этой ситуации психотерапия? Мне кажется, ей придется сначала несколько подрасти, чтобы соответствовать новой роли. Ведь она еще толком не переросла ту стадию, когда – повторим выражение Франца Александера – господствовала механистическая концепция. Но Франц Александер также справедливо напоминал о том, сколь великими достижениями обязаны мы даже этому первоначальному этапу с его материализмом и механицизмом. Я бы сказал: нам не в чем каяться, но многое предстоит исправить.

Первую попытку коррекции предпринял Фрейд. Его психоаналитическая теория знаменовала рождение современной терапии. Но Фрейду пришлось эмигрировать, и с ним вместе покинула отчизну и психотерапия. Фактически изгнание Фрейда началось в тот день, когда его доклад в старинном и достопочтенном медицинском сообществе приветствовали издевательским хохотом. А теперь настало, как мне кажется, время осуществить то, что я несколько лет назад провозгласил в заголовке доклада, прочитанного в медицинском обществе Майнца: «Возвращение психотерапии в медицину». Своевременность такого возвращения подтверждают семейные врачи, которые все чаще сталкиваются с задачами из области душепопечения. И все же медицина остается пока в существенной мере механистической, пациент по-прежнему «обезличен». Клиническое лечение норовит обратиться в рутину, а то и в бюрократическую процедуру. И тем большим заблуждением было бы со стороны психотерапии поддаться влиянию чересчур «технологической» медицины, вдохновиться идеалом «инженера человеческой души», который высмеивал Франц Александер. Но осмелюсь утверждать, что мы в состоянии избежать такой опасности.

Итак, психотерапии настала пора вновь обрести свое законное место в общем пространстве искусства исцелять. Однако с этим возвращением преобразится лик обеих дисциплин – и психотерапии, и медицины. Психотерапии придется уплатить свою цену за возвращение к медицине, а именно отказаться от мифологизации психотерапии.

А как отразится возвращение психотерапии на медицине? Приведет ли этот процесс в самом деле к неудержимой «психологизации медицины»? Не думаю. К чему бы мы в итоге ни пришли, это будет не психологизация, а вочеловечивание медицины.

Как бы ни была насущна для психотерапии личная связь пациента с врачом, мы никоим образом не можем пренебречь и техникой. Не метод обезличивает пациента, а общий дух, с каким приступают к лечению, попытки опредметить больного и им манипулировать – а они свойственны психотерапии ничуть не в меньшей степени, чем нейролептической фармакологии {8} . В области ноогенного невроза психотерапия так же часто, как соматотерапия, упускает из виду истинную этиологию, и нарастающий экзистенциальный вакуум все острее нуждается в новом (лого) терапевтическом подходе. Но с этими многоплановыми задачами психотерапия справится лишь при условии, что она вернется к общей медицине, от которой она ушла вместе с Фрейдом. Возвращение преобразит и лик самой психотерапии, и образ всей медицины, поскольку тогда осуществятся и демифологизация психотерапии, и вочеловечивание медицины.

Как можно построить разговор о психотерапии, не упоминая Фрейда и Адлера? Как рассуждать о ней, уйдя от психоанализа и индивидуальной психологии и не желая на них ссылаться? Ведь это две крупнейшие системы внутри психотерапии, и невозможно проследить историю психотерапии, не обращаясь к творчеству их создателей. И хотя нам теперь часто удается выйти за пределы психоанализа или индивидуальной психологии, это получается именно тогда, когда в основу новых исследований ложатся эти концепции. Штекель прекрасно сформулировал ситуацию, описывая свое отношение к Фрейду и преемственность: карлик на плечах великана видит дальше и больше, чем сам великан {9} .

Поскольку в этой книге я намереваюсь предпринять попытку выйти за рамки всей созданной на данный момент психотерапии, необходимо для начала обозначить эти рамки. Прежде чем задаться вопросом, нужно ли и возможно ли переступать границы, безусловно, требуется установить наличие таких границ в психотерапии.

Фрейд сравнивал существенные достижения психоанализа с осушением Зейдерзее: как после ухода воды повсюду проступила плодородная почва, так благодаря психоанализу «Оно» повсюду сменится «Я», то есть на месте бессознательного проступит сознательное, власть бессознательного будет осознана, «вытеснения» устранены. Итак, задача психоанализа состоит в том, чтобы развернуть процесс вспять, от последствий вытеснения вернуться к причине. Вот почему понятие «вытеснение» занимает центральное место в психоанализе именно в смысле подавления сознательного «Я» бессознательным «Оно». В системе неврозов психоанализ видит угрозу подавления «Я» и лишения его власти, поэтому аналитическая терапия стремится вырвать у подсознания подавленные переживания, возвратить их в сферу сознательного и тем самым укрепить власть «Я».

Как термин «вытеснение» в психоанализе, так в индивидуальной психологии ключевую роль играет понятие «аранжировка». Невротик прибегает к аранжировке, чтобы снять с себя ответственность, то есть он не пытается вытеснить нечто из сознания в подсознание, однако хочет избавиться от вины, возложив ее на симптом: во всем виноват недуг, а больной ни в чем не виноват. С точки зрения индивидуальной психологии аранжировка – это попытка пациента оправдаться перед обществом или (так называемое «алиби по болезни») перед самим собой. Поэтому индивидуальная психология добивается того, чтобы невротик принял на себя ответственность за свой симптом, возвращает симптом в сферу «Я» и расширяет ее благодаря росту ответственности.

В психоанализе, следовательно, невроз рассматривается в конечном счете как сокращение «Я», то есть области сознательного, а в индивидуальной психологии – как сокращение «Я», то есть области ответственности. Обе теории страдают ограниченностью: одна полностью сосредотачивается на сознании, другая – на ответственности. Но непредвзятый взгляд на первоосновы человеческого бытия подтвердит, что и сознание, и ответственность – неотъемлемые элементы нашего бытия-в-мире. Можно выразить ту же мысль антропологической формулой: быть человеком – значит обладать сознанием и ответственностью. И психоанализ, и индивидуальная психология рассматривают лишь одну сторону человеческого бытия, один момент человеческой экзистенции, но только сложив обе стороны воедино мы получим подлинный образ человека. К антропологической картине эти школы подходят с противоположных точек зрения, но в итоге их принципы взаимно друг друга дополняют. Научный анализ показывает, что возникновение именно таких двух наиболее представительных школ в области психотерапии – результат отнюдь не случайного хода развития науки, но логической необходимости.