Чтение онлайн

Обычно осмотр мочевого пузыря совмещают с хромоцистоскопией. При проведении цистоскопии внутривенно вводят 2–3 мл 0,4%-ного раствора индигокармина и наблюдают за временем и интенсивностью его выделения с мочой из устьев мочеточников. В норме индигокармин начинает выделяться в мочевой пузырь через 3–5 мин после введения, интенсивно окрашивая струю мочи в синий цвет. При этом интервал между введением индигокармина и появлением его в мочевом пузыре увеличивается до 15–20 мин. Снижение интенсивности окраски мочи или запаздывание выделения индигокармина позволяет заподозрить нарушение функции почки или динамики опорожнения верхних мочевых путей с соответствующей стороны. Отсутствие выделения индигокармина в течение 10–12 мин после его внутривенного введения может указывать на значительное снижение функции почки или на нарушение оттока мочи из ее лоханки (например, при закупорке камнем). Наивысшее давление в дистальном отделе мочеточника у взрослых равно 15–25 см вод. ст., у детей до 50 см вод. ст. По мере продвижения мочеточникового катетера в лоханку давление уменьшается, и в лоханке оно в норме составляет 7–10 см вод. ст. у взрослых, 8–18 см вод. ст. у детей. Колебания зависят от силы сокращения лоханки и мочеточника и нарушения уродинамики. Так, при пузырно-мочеточниковом рефлюксе оно может резко повышаться до 40 см вод. ст. и более. Измерение давления в верхних мочевых путях позволяет получить документальные данные для суждения о функциональной способности лоханки и мочеточника (при нарушении пассажа мочи) и степени нарушения уродинамики.

Аналогичные результаты, позволяющие судить о состоянии лоханки, можно получить и при чрескожной пункции лоханки и таком же измерении в ней давления.

Пиелоскопия. Этот метод исследования основан на использовании специального мочеточникового катетера с фиброоптикой, который после цистоскопии проводят в лоханку, что позволяет осмотреть ее внутренние стенки, выявить особенности строения чашечно-лоханочной системы, обнаружить патологические изменения в ней и выполнить фотопиелографию. Дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, негативно относятся к различным эндоскопическим диагностическим и лечебным манипуляциям. Страх перед ними, возможность возникновения боли являются причинами активного их сопротивления. Поэтому для получения полной информации при эндоскопии у детей раннего возраста, а при манипуляциях и у детей школьного возраста необходимо прибегать к наркозу.

Рентгенологические методы исследования

Рентгеноанатомия мочевой системы

Почки располагаются по обеим сторонам позвоночника. В отличие от взрослых у детей, особенно младшего возраста, почки относительно большие, поэтому на рентгенограммах нижние полюса их расположены ближе к гребню подвздошной кости и нередко находятся на уровне последнего. Продольная ось почки расположена параллельно краю поясничной мышцы, так что угол, образованный продольными осями обеих почек, открыт книзу и равен 20–30°, причем у мужчин он обычно несколько больше. Знание этого признака, который легко определяется на рентгенограмме, очень важно, поскольку при патологических состояниях (аномалиях развития, пиелонефрите, нефроптозе, паранефрите и т. д.) направление продольной оси почки может меняться.

Для проведения катетеризации мочеточника и лоханки используют катетеризационные уретроцистоскопы, снабженные одним или двумя ходами для проведения мочеточникового катетера и подъемником Альбаррана, который позволяет врачу придать кончику катетера нужное направление для введения его под контролем зрения в устье мочеточника и проведения на определенную высоту. Последнюю контролируют благодаря специальным делениям, нанесенным на поверхность мочеточникового катетера через каждый сантиметр.

Одновременно врач следит за ритмом выделения мочи из мочеточникового катетера: прерывистый ритм сокращений характерен для нормального состояния мочеточника и лоханки, частое или струйное выделение мочи указывает на наличие стаза в верхних мочевых путях.

Катетеризация мочеточника показана для определения его проходимости, выяснения уровня препятствия, раздельного получения мочи для исследования, выполнения ретроградной уретеропиелографии. При нарушении оттока мочи из лоханки ее катетеризацию производят с лечебной целью. В этих случаях катетер может быть оставлен в лоханке по показаниям на несколько дней.

Катетеризацию мочеточника и лоханки в настоящее время используют для измерения давления в лоханке и мочеточнике. Катетер, введенный в мочеточник, подсоединяют к сфигмоманометру аппарата «ДИЗА» и по мере его введения в мочеточник измеряют давление в разных отделах почки с двух сторон. Нормальные почки дают на рентгенограмме гомогенные бобовидные тени с ровными контурами размером 12 x 7 см (у мужчин несколько больше, у женщин несколько меньше). Правая почка располагается на 1,5–2 см ниже левой, и тень ее пересекается XII ребром на границе между верхней и средней третью, тень левой почки пересекается XII ребром обычно посередине. У 30% людей обе почки расположены на одинаковом уровне, у 5% людей левая почка расположена ниже правой.

Размеры почек у детей различны в зависимости от их возраста: у новорожденных 4,5 x 2,7 см, к году эти размеры увеличиваются вдвое, а к 13–14 годам – в 7 раз. Почки у детей относительно большие, а поясничная часть позвоночника сравнительно короткая, поэтому на рентгенограммах нижние полюса почек расположены близко к гребню подвздошной кости, а иногда находятся на уровне последнего.

Определение размеров почек имеет большое диагностическое значение при многих заболеваниях (пиелонефрите, опухолях, нефрогенной гипертензии и т. д.). Почки обладают физиологической «дыхательной» подвижностью в пределах тела одного позвонка. Большая подвижность свидетельствует о нефроптозе, отсутствие смещения – о дистопии или поражении околопочечной клетчатки (паранефрите, педункулите).

Нормальная лоханка почки имеет большое количество вариантов. Клиническое значение имеют два наиболее часто встречающихся типа лоханки: внепочечный и внутрипочечный. В первом случае почти вся лоханка выходит за пределы почечного синуса и мало закрыта паренхимой, во втором – лоханка находится внутри синуса и со всех сторон прикрыта паренхимой. Внепочечная лоханка чаще всего имеет шаровидную или грушевидную форму, внутрипочечная – треугольную. Вместимость почечной лоханки с чашечками в среднем составляет 5 мл. Об этом следует помнить при выполнении ретроградной пиелографии. Принято различать большие и малые почечные чашечки, размеры и число которых различны. Большая чашечка имеет шейку и верхушку, от которой отходят малые чашечки, располагающиеся обычно в дорсальном и вентральном направлениях.

Такое расположение малых чашечек не всегда позволяет получить их изображение на урограммах, выполненных только в одной проекции. Малая чашечка имеет шейку – место отхождения от большой чашечки, собственно чашечку и свод (форникс) – часть чашечки, окружающая у основания конусовидный сосочек.

Большое значение в процессах выделения и резорбции мочи имеет форникальный аппарат почки. Он состоит из проксимальной части малой чашечки, ее форникса, сосочка и прилегающих нервных, венозных и лимфатических образований. Функциональное или органическое поражение форникального аппарата является основным патологическим звеном в возникновении форникального лоханочно-почечного рефлюкса, который может явиться причиной развития резорбтивной лихорадки, острого пиелонефрита, гематурии. Подобная ситуация может возникнуть при окклюзии конкрементом верхних отделов мочевых путей, при нефроптозе, стенозе почечной вены и т. д.

Мочеточники на всем протяжении имеют четыре физиологических сужения:

1) в месте перехода лоханки в мочеточник;

2) над подвздошными сосудами;

3) в предпузырном отделе (юкставезикальная часть мочеточника);

4) в интрамуральном отделе.

Мочеточник состоит из трех цистоидов – веретенообразных резервуаров, между которыми на уретрограмме обычно заметны сужения. Длина мочеточника взрослого человека составляет 25–30 см, наружный диаметр – 1,0–1,3 см, внутренний диаметр – 0,4–0,6 см.

Длина мочеточника у новорожденного составляет 5–7 см. В поясничном отделе значительно расширен, имеет коленообразные изгибы; к первому году жизни длина мочеточника достигает 9–10 см, к 2 годам – 13–14 см, к 5, 7, 16, 18 годам – 10, 15, 20, 25 см соответственно. Длина интрамурального отдела мочеточника с возрастом также претерпевает значительные изменения: у новорожденных длина этого отдела варьирует в пределах 4–6 мм, а у 12-летних детей достигает 10–13 мм. В последующие годы жизни длина данного отдела мочеточника не увеличивается.

В мочевом пузыре различают верхушку, шейку, дно и тело. Верхушка – место перехода мочевого пузыря в среднюю пузырно-пупочную связку (заросший урахус). Дно – наиболее широкая нижнезадняя часть мочевого пузыря, обращенная у мужчин в сторону прямой кишки, у женщин – в сторону матки и верхней части передней стенки влагалища. Шейка – суженная часть мочевого пузыря, граничащая с мочеиспускательным каналом. Средний отдел, расположенный между верхушкой и дном мочевого пузыря, называется телом.

В наполненном мочевом пузыре различают переднюю, заднюю, верхнюю, правую и левую боковые стенки. На рентгенограммах нормальный мочевой пузырь, наполненный рентгеноконтрастным веществом, имеет овальную (у женщин) или шаровидную (у мужчин) форму и ровные четкие контуры. Нижняя граница мочевого пузыря обычно расположена на уровне верхнего края симфиза лобковых костей или чуть ниже.