Чтение онлайн

Чтобы убедиться в том, что два или более образцов крови действительно взяты у больного в разное время, следует учитывать естественную биологическую вариабельность параметров организма – значения не должны совпадать (табл. 6.2). Величину вариабельности исследуемого параметра можно уточнить в Интернете по адресу www.westgard.com/intra-inter.htm, где представлен достаточно полный список биохимических параметров человека. Используют также простой расчёт, в который включён период полувыведения (t1/2) исследуемого параметра: для эндогенных гормонов и маркёров опухолей изменения концентрации на 90 % происходят после 4,5 x t1/2 минуты, а не до этого момента времени. В противном случае лабораторное исследование заведомо проведено с ошибкой.

Таблица 6.2.

Индивидуальная (биологическая, т. е. у отдельного человека) вариабельность концентрации в крови некоторых гормонов

Во многих функциональных эндокринных тестах используют стимуляторы секреции. В этих случаях приходится отвечать на вопросы: насколько надёжна доказательная база для такого рода тестов, насколько велики различия при использовании различных стимуляторов? Примеры действия различных стимуляторов представлены для СТГ в работе A. Rahim и соавт. [7] .

Ошибки возможны на этапе проведения лабораторных исследований. Большинство лабораторных эндокринологических исследований – иммунологические, т. е. основанные на связывании исследуемого вещества (гормона, в частности) с диагностическим антителом. Специфичность связывания в значительной степени зависит от качества поставляемых реактивов и свойств самого исследуемого вещества. К примеру, в исследовании кортизола вмешивается дигоксин, который тоже связывает антитела к кортизолу.

Лабораторные стандарты для исследования пептидных гормонов разработать намного сложнее, чем для простых молекул типа кортизола. Для такого рода диагностических лабораторных систем достигнуто международное соглашение, причём в наибольшей степени они касаются СТГ и гликированного гемоглобина. Эндогенные антитела к исследуемому веществу также искажают результаты иммунологических лабораторных методов исследования.

Можно было бы перечислить и другие потенциальные ошибки определения уровня гормонов, но это задача квалифицированной лабораторной службы – максимально предотвращать ошибки метода исследования. Клиницист же, на этапе анализа результатов, должен достаточно критично относиться к лабораторным данным, если они явно противоречат клинической картине болезни. Это должно быть поводом для повторного исследования в той же или другой лаборатории. В литературе описаны случаи исследования пролактина тремя различными методами, которые давали несопоставимые результаты. Таким образом, изменение результатов исследования после повторного исследования в различных лабораториях ещё не указывает на ошибочность исследования в одной из них.

В клинической практике обычно используют двухуровневые модели регуляции, причём с положительной прямой и отрицательной обратной связями. В связи с этим обобщим в данном разделе интерпретацию гормонального обследования таких случаев.

Повышенный или пониженный уровень гормона – признак, соответственно гипер- или гипофункции периферической железы. Двухуровневая эндокринная регуляция основана на механизме обратной связи, поэтому одновременное исследование взаимодействующей в регуляции гормональной пары (например, кортизол и АКТГ или Т4 и ТТГ) даёт дополнительную диагностическую информацию (рис. 6.1):

• низкий уровень обоих членов гормональной пары свидетельствует о недостатке тропного гормона;

• высокое содержание гормона железы-мишени в сочетании с низким уровнем тропного гормона указывает на автономную секрецию гормона периферической железой;

• при повышенной концентрации обоих гормонов возможны два объяснения:

автономная секреция тропного гормона или рилизинг гормона;

резистентность тканей к биологическому действию гормона железы-мишени.

Дифференцируют эти два состояния по клинической картине заболевания, которая в случае (1) проявляется симптомами гиперфункции, а при варианте (2) – гипофункции железы.

Рис. 6.1. Интерпретация результатов исследования пары гормонов (тропный гормон + гормон железы-мишени) в системе двухуровневой эндокринной регуляции, когда прямая связь положительная, а обратная – отрицательная

Если при базальном состоянии, обычно натощак и без специальных воздействий, выявлено нарушение секреции гормона периферической железы или гормональной пары, дополнительную диагностическую информацию получают в так называемых динамических тестах. У больных с синдромом гиперпродукции проводят тесты на подавление секреции гормона с целью диагностирования автономности функционирования железы. При гипофункции – стимулируют тропную железу и/или железу-мишень, что позволяет установить локализацию поражения в системе эндокринной регуляции.

Эндокринный синдром – патологическое состояние, обусловленное нарушением секреции определённого гормона (повышение, понижение, дисфункция). Понятие эндокринной болезни шире, чем эндокринный синдром, так как, с одной стороны, один и тот же эндокринный синдром способен возникать при разных эндокринных болезнях, а с другой – при одной и той же болезни может нарушаться секреция одновременно нескольких гормонов и, соответственно, можно наблюдать одновременно проявление нескольких эндокринных синдромов.

Эндокринная болезнь – патологическое состояние, обусловленное нарушением секреции одного или нескольких гормонов, которое проявляется, соответственно, одним или несколькими эндокринными синдромами. Так, синдром гиперглюкокортицизма развивается при кортизол-синтезирующей опухоли коры надпочечников или при повышенной секреции АКТГ, который стимулирует синтез кортизола корой надпочечников. При пангипопитуитаризме нарушается одновременно секреция всех гормонов передней доли гипофиза. Возможны и более сложные взаимоотношения эндокринных синдромов и болезни: множественная эндокринная неоплазия I и II типов – болезни, при которых одновременно или последовательно возникают эндокринные опухоли различных желёз.

Итак, понятие «эндокринная болезнь» шире понятия «эндокринный синдром». Эндокринный синдром – лишь часть проявлений эндокринных болезней. Вместе с тем, если болезнь ничем, кроме эндокринного синдрома, не проявляется, тогда определение эндокринной болезни и эндокринного синдрома совпадают. К примеру, проявления врождённой СТГ-недостаточности как болезни исчерпываются эндокринным синдромом гипосекреции гормона роста.

При диагностике эндокринных синдромов гормоны удобно разделить на группы:

• регуляторы эндокринных желёз (ТТГ, АКТГ, ЛГ, ФСГ);

• регуляторы метаболических процессов в организме (инсулин, глюкагон, катехоламины, альдостерон, ПТГ, кальцитонин);

• комбинированные регуляторы эндокринных желёз и метаболических процессов (тиреоидные гормоны, половые гормоны, глюкокортикоиды).

«Чистый» регулятор эндокринных желёз – например, ТТГ изменение концентрации которого в крови никак не проявляется клинически, а только через нарушение секреции Т4 щитовидной железой. Т4 действует системно на организм, и его недостаток или избыток проявляется определённым набором симптомов. Из этого примера видно, что эндокринные синдромы (комплекс симптомов) формируются вследствие нарушения секреции только тех гормонов, которые действуют системно. С учётом этого можно уточнить определение: эндокринный синдром – клинические проявления нарушения секреции гормона, обладающего системным действием на организм.