Чтение онлайн

И если теперь, через полвека, мы довольно ясно понимаем причины ее неудач, то есть же за что и добром помянуть «старуху». И не за то только, что на многочисленных неудачах гастроэнтеростомия помогла нам окончательно утвердиться в понимании роли неустраненной гиперсекреции при второй фазе пищеварения (рис. 3), но также и за то, что наряду со многими неудачами операция эта принесла и огромную пользу неисчислимому количеству больных людей. Как это получалось?

Рис. 3. Кривая желудочной секреции при гастроэнтероанастомозе.

Ответ простой: ведь излечиваются же некоторые не слишком запущенные язвы у больных с умеренной гиперацидностью от лечения покоем, диетой, водами железноводских источников или искусственным сном. Ясное дело, что многим подобным больным гастроэнтеростомия могла принести исцеление быстрее и надежнее благодаря, во-первых покою вследствие беспрепятственной разгрузки желудка, во-вторых, укорочению срока химической фазы пищеварения и благодаря ускоренной эвакуации, в-третьих, благодаря постоянной нейтрализации кислоты вследствие забрасывания щелочного дуоденального содержимого из приводящего колена в желудок.

Можно ли отрицать полезное терапевтическое действие любого из перечисленных факторов, а тем более их совокупности? Нельзя. А в случаях пилородуоденальных стенозов гастроэнтеростомия решает еще и эту неотложную задачу? Да, безусловно.

Сама по себе эта операция опасна ли для жизни? Нет, совершенно. Но в общем эта операция неудовлетворительна и вот почему:

1. Покой, разгрузка и ощелачивание достигаются при гастроэнтеростомиях не каждый раз в достаточной степени.

2. Даже и при достижении всех этих отдельных задач этого недостаточно для заживления очень большого числа язв более запущенных и при высокой кислотности желудочного сока.

3. В некотором числе случаев даже после заживления язв сама гастроэнтеростомия становится своего рода болезнью.

4. Главное, гастроэнтеростомия оставляет целиком нетронутыми оба механизма регуляции желудочной секреции, т. е. сохраняет без изменений главный фактор болезни.

5. Гастроэнтеростомия (самое ужасное) довольно часто сопровождается образованием неизлечимых пептических язв соустья.

Рассмотрим по очереди каждый из этих обвинительных пунктов. Обеспечивает ли гастроэнтеростомия покой язве, желудку и двенадцатиперстной кишке? Да, конечно, если операция технически удалась безукоризненно. И если терапевты, иронизируя над идеей гастроэнтеростомии, спрашивают: «Почему должна зажить язва, если в желудке сделать третье отверстие?», то на это можно ответить: «Если сами Вы требуете постельного содержания для лечения желудочных язв покоем, то это требование гастроэнтеростомия обеспечивает всерьез и надолго благодаря улучшенной эвакуации».

Технические неудачи соустья могут явиться следствием многих причин. Трудно предугадать во всех деталях, к чему приведут те изменения величины, формы и расположения желудка, которые наступят после разгрузки его сквозь новое отверстие. Без очевидных предшествующих расстройств эвакуации желудка гастроэнтеростомия не имеет смысла и оправдания. Если же таковые имелись, то следствием их было более или менее значительное расширение, опущение и дистония. В таких случаях гастроэнтеростомию необходимо приспособлять не столько к форме, размеру и топографии желудка, найденным при операции, сколько к тем окончательным габаритам и расположению органов, которые должны получиться после разгрузки. Понятно, что такие расчеты делать не так просто, и просчеты вполне возможны.

Таким образом, может получиться, что прекрасно расположенный анастомоз по мере сокращения разгруженного желудка сместится или вправо, или влево и, наверное, кверху. При этом легко может случиться перегиб и даже скручивание концов кишки, вследствие чего анастомоз ляжет совсем иначе. В результате соустье, которое после операции располагалось правильно и действовало исправно, после сокращения разгруженного желудка перестанет давать то, чего от него добивались, а именно, покой, ускоренную эвакуацию и нейтрализацию повышенной кислотности.

Помимо перекрутов и перемещений наложенного соустья, еще две причины могут повести к его неисправности. Это уже упоминавшиеся сужения отверстия и деформации вследствие спаечного процесса. Подобную неудержимую склонность к суживанию соустья нам изредка пришлось видеть, когда, оперируя повторно, мы находили, что отверстие гастроэнтеростомоза, имевшего в ширину четыре поперечных пальца, через 4 недели еле пропускало кончик мизинца. Прежние размеры соустья были отчетливо видны по сохранившимся наружным узловатым швам; внутреннее же отверстие оказывалось закрытым как бы блендой с очень узеньким отверстием в центре.

Нельзя сомневаться, что подобное сужение могло случиться лишь при условии, что само соустье почти бездействовало, а эвакуация совершалась per vias naturalis, т. е. через привратник и двенадцатиперстную кишку. При этом сужение соустья может лишь незначительно нарушить проходимость самой кишечной петли; тогда не разовьется ни явлений порочного круга, ни симптомов высокой кишечной непроходимости. Но понятно, что от такого почти закрытого гастроэнтеростомоза не приходится ожидать полезного действия против язвенной болезни.

Гораздо чаще такое соустье окажется вредной кишечной спайкой, обусловливающей различные степени порочного круга и вынуждающей больного вторично ложиться на операционный стол.

Вторая причина, которая может повести к деформации анастомоза и его дисфункции, это усиленный спаечный процесс на брюшинных поверхностях всех органов, затрагиваемых при операции. Каждый хирург встречался с такими больными. Увы, в свою очередь почти каждый такой больной встречается с несколькими хирургами. Этот спаечный процесс может иметь место и после резекций желудка, но там он не вызовет таких больших последствий, поскольку любая правильно выполненная типичная резекция является переделкой, весьма законченной в конструктивном отношении. Напротив, при гастроэнтеростомии успех вмешательства зависит прежде всего от безукоризненного местоположения и идеального состояния самого соустья. В противном случае она принесет больному не пользу, а вред. В этом смысле гастроэнтеростомия предъявляет к хирургу гораздо большие требования; но в ряде случаев непредвиденные и непредотвратимые конституциональные особенности больных могут испортить самую обдуманную и самую тонкую работу.

Итак, в зависимости от капризов самого соустья и окончательного направления его приводящего и отводящего отрезков, задача постоянного забрасывания желчи для нейтрализации кислотности либо удастся, либо нет. Но, что гораздо важнее, в зависимости от состояния и направления соустья желудочная эвакуация либо улучшится, либо ухудшится. В первом случае повышаются шансы на заживление язвы, во втором, в зависимости от степени порочного круга, жизнь больных становится либо плохой, либо просто нестерпимой.

Про остро развивающийся послеоперационный circulus vitiosus мы говорить не будем — это просто брак. Равно и всевозможные ущемления вокруг соустья и инвагинации в нем — редкие несчастные случайности. Не в них дело. Умеренные, но хронические явления порочного круга приводят к целому ряду расстройств, не только не устранимых, но даже прогрессирующих. Они все более и более дезорганизуют не только моторную, но и секреторную деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки, создавая ту картину порочного круга, с которым больные жить могут, но который делает их существование худшим, чем до операции, даже в тех случаях, когда сама язва прочно заживает.