Чтение онлайн

Первая резекция в России была выполнена Китаевским в Петербурге, в Петропавловской больнице, 16 июня 1881 г., т. е. через 5½ месяцев после первой операции, сделанной Бильротом в Вене.

И хотя единичные выживания оперированных меркли в обширных списках неудач, т. е. огромной операционной смертности и чрезвычайно скорых рецидивов, тем не менее такие единичные успехи заражали многих из корифеев тогдашней хирургии. Настойчивые попытки добиться улучшения исходов операций делались повсюду в крупных клиниках на протяжении обоих последних десятилетий прошлого века и вплоть до первой мировой войны. И хотя общая численность произведенных операций оказалась довольно значительной, а примеры стойких, окончательных излечений перестали быть редкой казуистикой отдельных счастливых авторов, тем не менее до недавних пор еще нельзя было особенно твердо высказываться о достаточной оправданности дальнейших попыток добиваться успеха или хотя бы улучшений тех грустных результатов, которые получались после подытоживания каждой новой сотни желудочных резекций при раке.

Не было больших серий желудочных резекций, сопровождавшихся многолетними систематическими наблюдениями за больными после операций. А личный опыт нескольких отдельных мировых знаменитостей в желудочной хирургии тоже не мог быть вполне убедительным по той причине, что свою славу эти хирурги приобрели операциями при язвенной болезни, а не при раке желудка. И если все нараставший опыт в желудочной хирургии и умение выхаживать больных после операций благотворно сказались на исходах резекций и у больных раком, то несомненно, что эти успехи пришли позже всего другого и до сих пор оказываются наиболее скромными.

Когда вспоминаешь у нас С. П. Федорова, С. И. Спасокукоцкого и Н. Н. Петрова, Пошэ, Дюваля и Госсэ во Франции, Мойнихена в Англии, Фипстерера в Вене, Шмидена, Вира и Хаберера в Германии, то, отдавая в полной мере дань их трудам, энтузиазму и блестящей хирургической технике, признавая их заслуги огромными и, может быть, даже неподражаемыми, приходится сознаться, что в проблеме хирургии рака желудка никто из них в отдельности, да и все они вместе не успели сказать решающего слова, как то они сделали в целом ряде других важных тем хирургии.

Это сознание делает и нашу задачу не только очень ответственной, но и довольно трудной. Дело в том, что материал Института имени Склифосовского по раку желудка, будучи численно достаточным, отличается рядом дефектов, в том числе довольно важных и непоправимых. Начать с того, что для суждения об операбильности в диагностированных случаях рака желудка или у госпитализированных больных необходимо исходить из материала какой-либо постоянной и определенной общей поликлиники, являющейся основным лечебным учреждением для выявления больных раком. У нас такой поликлиники нет и не было, а все больные раком поступают по направлениям других больниц или поликлиник и не только Москвы, но и других городов. Итак, наш контингент больных раком в значительной мере состоит из таких, которых отказались оперировать в других больницах и городах в силу чаще всего запущенности заболевания. В этом смысле наши отчеты не вполне пригодны для общих выводов и сопоставлений.

Во-вторых, в связи с неоднократными перемещениями больничного архива в военные годы пропало много историй болезни.

В-третьих, при выявлении отдаленных результатов путем анкет, пересылаемых по почте, мы сталкиваемся не только с весьма значительной потерей, вследствие связанных с войной перемещений адресатов, но также и с непонятным равнодушием и поразительной беспечностью наших бывших больных или их родственников, не дающих ответа ни в случае смерти больных, ни при стойком их выздоровлении. Все это делает подсчеты отдаленных результатов неполными.

Но если мы были бессильны предотвратить или изменить что-либо в упомянутых выше неблагоприятных условиях, то за некоторые дефекты самой документации мы должны принять вину на себя. При этом имеются в виду не только общее качество самих историй болезни, заполнявшихся случайными врачами военного пополнения в нашем институте, но и упущения в особой регистрации некоторых специальных данных, роль которых оказалась весьма интересной. Таковы, например, систематические исследования желудочной кислотности не для диагностических целей, а для прогноза операбильности и отдаленных исходов.

Из других важных упущений укажем на отсутствие систематических определений степеней злокачественности по Бродерсу (Albert Broders) и на недостаточное изучение частоты раковых перерождений на тех бесчисленных препаратах резецированных язв желудка, которые ежедневно имелись у нас последние годы.

Вот главные дефекты нашего материала, которые весьма затрудняют представление обстоятельного отчета. Ныне вышла книга под редакцией Уолтерса (W. Walters), Грея (Н. Gray) и Пристли (J. Pristley), подводящая итоги по всем вопросам рака желудка на материале клиник Мейо с 1908 по 1940 г. В этом труде можно найти не только базу для сопоставления с ней собственных подсчетов и выводов, но и пополнение тех данных, которых не хватает у нас.

Материал Института имени Склифосовского за период с 1928 по 1953 г. включительно охватывает 4840 случаев рака желудка, из которых в 3601 случае была произведена операция.

Эти данные представлены в табл. 33, в которой они сопоставляются с язвенными заболеваниями желудка за те же годы.

Эти данные разработаны за три периода. Первый период охватывает 1928–1938 гг. Материал этот изучен и опубликован А. А. Бочаровым в «Анналах» нашего института, вышедших в 1942 г. Второй период включает 1939–1946 гг. включительно. Эти данные подсчитаны Е. Г. Цуриновой. Если примириться с потерей историй болезни, то остаются материалы, позволяющие все же сделать некоторые определенные выводы. Эти материалы включают 2440 больных раком, из коих 1606 были оперированы, причем в 824 случаях сделаны резекции желудка. Из числа выживших в обеих сериях удалось собрать сведения о 252 больных, причем продолжительность жизни 97 больных (45+52) после операции составляет от 3 до 10 лет. Третий период — с 1947 по 1953 г. включительно. Эти данные подсчитаны Н. Н. Проскурниным. За этот период наблюдения Института имени Склифосовского охватывают еще 2400 случаев рака желудка. В 1798 случаях была произведена операция; из них в 979 случаях была сделана радикальная операция — резекция.

Из 2400 больных у 1605 был рак тела желудка и у 795 — рак кардиального отдела желудка и нижнего отдела пищевода.

Таблица 33 Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки по данным Института имени Склифосовского (1928–1953 гг.)

Таковы предварительные сведения, на которых будет строиться дальнейший анализ проблемы. Начнем с вопроса об операбильности, которая определяется двумя условиями: во-первых, составом больных, помещенных в стационар для решения вопроса о возможности оперировать после уточнения рентгеновских данных и проведения необходимой предоперационной подготовки; во-вторых, установками и взглядами данной клиники в отношении, целесообразности расширенных показаний к резекциям или, наоборот, сдержанного отношения к радикальным операциям при распространенном процессе.

Рис. 57. Судьба 200 больных раком желудка по данным Огильви

По первому условию заметим, что если все больные госпитализировались по точному рентгеновскому диагнозу, то часто операбильность заранее представлялась сомнительной, а надежда строилась на том, что либо умелыми предоперационными мероприятиями удастся улучшить общее состояние больного очень значительно, либо что повторная рентгеноскопия даст картину, несколько более обнадеживающую; либо, наконец (что очень редко, но все-таки случалось), что при операции дело окажется лучше, чем показывало рентгеновское просвечивание. Словом, мы госпитализировали широко, долго сохраняя надежду и не отнимая ее у больных и родственников. Для сравнения приводим материал Огильви и Пека (рис. 57 и табл. 34).