Эволюция, движение, деятельность
Шрифт:
Напомним, что больной Укр. дает в опытах на гностическую чувствительность картину астереогноза. Он удовлетворительно узнает лишь фактуру и выделяет некоторые отдельные элементы, но у него не возникает никакого, даже смутного представления об ощупываемом предмете. Тактильно-двигательные ощущения очевидно не в состоянии вызвать у него целостного, синтетического образа даже знакомой вещи; они у него как бы отделены от зрительного по своей основе, стереогностического опыта больного. Эта же сенсомоторная отделенность руки от оптико-гностической сферы ярко выступает и в опытах с «пробой Шарпантье». Зрительный образ гири, взвешиваемой рукой Крукенберга, никак не влияет на восприятие ее веса; у больного не происходит того сенсорного синтеза, который выражается в обычной «поправке на объем». При взвешивании же культей у него возникает обычная (так называемая «контрастная») иллюзия, и при этом очень сильная, с порогом, повышенным по сравнению с нормой почти в 2 раза.
Как и следовало ожидать, у нашего третьего испытуемого – «профессора Крукенберга», у которого оперированная рука не дает никаких явлений астереогноза, мы имеем и совершенно нормальную иллюзию Шарпантье, с нормальным же порогом.
Большой интерес представляют результаты опыта с больным Масл. Он принадлежит к группе тех больных, у которых осязательное восприятие предметов связано с неуверенными и смутными, но все же целостными образами, возникающими как бы путем умозаключений («Если много углов, значит ее можно назвать многоугольником. Многоугольная фигура – вот как ее можно назвать. Что, я угадал или нет?» и т. п.). Больной этот, как мы видели, дает в пробе Шарпантье не нормальную контрастную, но ассимилятивную иллюзию (большая гиря кажется более тяжелой). Это – так называемый симптом Демора. Он также свидетельствует о нарушении нормального сенсо-сенсорного синтеза, с той, однако, разницей, что если при полном отсутствии иллюзии Шарпантье оценка возникает лишь на тактильно-двигательной основе, как если бы глаза испытуемого были закрыты, то в этом случае происходит как раз обратное: больной руководится в своей оценке только зрительным образом (« … взвешивать не надо, и так видно, какой у нее вес», – замечает больной).
Интерес подобных этому случаев состоит в том, что они позволяют судить об общем направлении, в котором идет процесс восстановления стереогнозиса. Если сопоставить между собой данные исследования гностической чувствительности руки и данные пробы Шарпантье (мы сделали такое сопоставление на 21 случае), то ясно видно следующее:
Во-первых, что полное отсутствие иллюзии обычно наблюдается в случаях более глубокой астереогностичности; во-вторых, что у больных, дающих в опытах с гностической чувствительностью картину, схожую с только что описанной (мы условно назвали ее картиной «асимболии руки»), как правило, наблюдается ассимилятивная иллюзия.
Таким образом, можно думать, что раньше устанавливается явление Шарпантье, а затем – нормальный стереогноз.
Так, например, у больного Бр. (ранен 7/VIII 43; ампутация верхн. конечностей; 25/IV 44 г. на левом предплечье сделана операция по Крукенбергу) исследование чувствительности дает следующие результаты.
Опыт 9/VI 44 г. Ощупывая деревянную призму, исп. говорит: «Это что-то деревянное, имеет грани; высота, наверно сантиметров 10. Это верно? Это – геометрическая фигура? Я уже забыл геометрию, забыл названия…» Эксп.: «Попробуйте назвать ее». Исп.: «Сейчас подумаю… Если здесь – грани, если их много, то, значит, ее можно назвать многогранником».
Больному предлагается кружка. «Что же это такое? Это – не геометрическая фигура. Это высокое, есть ушко, есть углубление. Наверно, это – кружка? Верно?»
В этом случае картина астереогноза сильно смягчена. Лишь медленность и характерная неуверенность показаний больного, который приходит к ним как бы путем логических выводов, свидетельствует о некоторой недостаточности гностической чувствительности его оперированной руки.
Проба Шарпантье дает у этого больного уже нормальную, т. е. контрастную иллюзию, с незначительно пониженным порогом. Итак, данные по пробе Шарпантье опережают и на этой, более поздней, стадии восстановления данные по стереогнозу.
Более раннее восстановление нормальной иллюзии Шарпантье представляет собой факт несколько неожиданный, так как генетически эта иллюзия, по-видимому, возникает относительно поздно. Для того чтобы уточнить последнее, мы организовали специальное исследование, проведенное под руководством одного из нас студенткой психологического отделения философского факультета МГУ С.Г. Якобсон на 30 детях в возрасте от 3,5 до 5,5 лет.
Специальная методика, основанная на принципе игры с «угадыванием» и воспитанием дифференцировки на вес, которая была разработана С.Г. Якобсон, позволила ей собрать достаточно надежный материал и по стереогнозу, и по иллюзии Шарпантье; кроме того, удалось исследовать также и пороги глубокой чувствительности, что было необходимо для того, чтобы можно было судить о результатах, которые давала проба Шарпантье.
В результате исследования стереогнозиса оказалось, что все, даже самые младшие испытуемые, тактильно узнают предметы и геометрические фигуры, давая ошибки только при восприятии незнакомых им вещей.
Более сложные данные были получены в опытах с иллюзией Шарпантье. У младших испытуемых (3–4 года) констатируется: единичные случаи отсутствия иллюзии (предпочтение то одной, то другой гири), приблизительно 2/3 случаев дают ассимилятивную иллюзию и только 1/3 случаев – контрастную. У старших детей (4–6 лет) контрастная иллюзия возникает уже у большинства (3/5) испытуемых. У остальных по-прежнему удерживается еще ассимилятивная иллюзия.
Сравнение приведенных данных исследования процесса развития с данными, характеризующими ход восстановлений, показывает, что оба эти процесса идут в различном направлении. Восстановление гностической чувствительности руки, происходящее в условиях уже сложившегося в целом гнозиса, по-видимому, начинается со стороны высших оптико-моторных систем, в которые постепенно и включаются частные функциональные механизмы данного отдельного органа, «выпавшего» из этих систем, благодаря происшедшей анатомической перестройке его внешнего афференто-эфферентого поля.
Из этого положения вытекает важное следствие. Оно состоит в том, что, таким образом, открывается перспектива активного восстановления функций пораженной руки путем специального обучения, как это делается при восстановлении высших функций, нарушенных после черепно-мозговых ранений [248] .
Эта проблема практически встала перед нами при изучении еще одной группы больных – ампутантов, одновременно потерявших зрение.
3
Изложенное выше понимание природы функциональной недостаточности руки, подвергшейся анатомической реконструкции, и вытекающее из него предположение о ведущей роли в преодолении этой недостаточности высшей оптико-гностической сферы, заставляют думать, что восстановление движения будет особенно затруднено в тех случаях, когда травма руки сочетается со слепотой.
Действительно, как показывает опыт, восстановление двигательных функций у одновременно ослепших происходит гораздо медленнее, чем у сохранивших зрение. Положение становится особенно серьезным в тех случаях, когда со слепотой сочетается тяжелое поражение обеих рук – настолько серьезным, что возникает даже вопрос о целесообразности производить в этих случаях большие реконструктивные операции.
В связи с этим мы специально выделили для изучения небольшую группу больных, потерявших вместе с ранением руки зрение, которым была сделана операция по Крукенбергу.
Уже самые беглые данные о состоянии гнозиса руки показывают все различие, которое существует с этой стороны между сохранившими зрение и ослепшими.
Больной Зайч. (ранен в декабре 1942 г., потерял обе руки и одновременно оба глаза). 14/I 44 г. на левом предплечье ему сделана операция по Крукенбергу. К моменту исследования прошло более полутора лет после ранения и около 6 месяцев после операции.
Приведем выдержки из протокола обычных опытов с узнаванием оперированной конечностью простейших фигур. Ощупывая куб, исп. говорит: «Не понимаю… Колет… (Исп. прикасается к углу.) Не знаю… ничего не знаю». Испытуемому предлагают ощупать этот предмет культей правой руки. Исп.: «Коробочка какая-то, может, спички?» Предлагается цилиндр. Исп. ощупывает его рукой Крукенберга: «Абсолютно не могу понять. Нет, нет, ничего не понимаю!» Ощупывает культей: «Это – круглое, это – круг, стаканчик». Пятигранная призма ощупывается рукой Крукенберга: «Этого нельзя понять, оно чересчур маленькое (?), ничего не чувствую, что же это такое?…Вожу как по гладкой дощечке. Я вам ничего не могу сказать». Та же фигура, ощупывание культей: «Есть углы, чувствую углы… Сколько их? Четыре, пять. Угольник это, продолговатый угольник».
Спустя шесть месяцев после операции гностическая чувствительность руки Крукенберга у этого больного не дала никакого восстановления. По сравнению с больными, описанными выше, это – случай наиболее глубокого астереогноза. Характерно замечание больного: «Вожу как по гладкой дощечке». Больной жалуется на то, что при ощупывании предметов оперированной рукой они как бы исчезают, растворяются.
Возможен ли при этих условиях сколько-нибудь значительный восстановительный эффект? Можно ли достигнуть достаточно быстрого восстановления лишь путем упражнения в движении, воздействуя на афферентно-эфферентную систему руки только со стороны моторики? Чтобы показать, как идет у ослепших восстановление, приведем еще один случай.
Больной Сид. 10/V 43 г. перенес ранение обеих рук и одновременно потерял зрение; правая рука ампутирована на уровне нижней трети предплечья, левая – на границе верхней и средней трети. 14/IV 44 г. на правом предплечье произведена операция по Крукенбергу; на локтевой сустав сделана пересадка кожи, на левом предплечье иссечен n. ulnaris. К началу исследования (19/VI 44) больной владеет рукой Крукенберга весьма плохо, объем движений приведения – отведения пальцев недостаточен, сила сжатия неудовлетворительна; при незначительной пронации и супинации пальцы раскрываются, поэтому больной не в состоянии удерживать ими предметы.
Практически больной совершенно беспомощен; хотя с момента ранения прошло более года, он производит впечатление только что ослепшего; вовсе не ориентируется в пространстве, самостоятельно не передвигается, не способен ни к какому, даже простейшему самообслуживанию.
Больной находится в тяжелом моральном состоянии, не верит в возможность как-то приспособиться к своему дефекту; еще молодой, не успевший приобрести профессию, он считает, что жизнь его кончена. Жалуется на то, что мир отделяется от него, что он перестал его чувствовать; неожиданное столкновение с внешними предметами вызывает резко неприятное чувство препятствия.
Приведем выдержки из протокола первых опытов по нашей обычной методике (19/VI).
Больной ощупывает рукой Крукенберга деревянный куб. «Ничего не знаю… Ничего не понимаю… Зачем мне это… Не знаю… Не знаю…» Ощупывание того же куба культей левого предплечья. Движения неуверенные. Культя часто соскальзывает с предмета; после долгих проб больной говорит: «Что же это? Коробочка какая– то? Спички что ли?» Больному предлагается пятигранная призма; больной ощупывает ее рукой Крукенберга: «Не разберу ничего. Не знаю… гладкое все, как дощечка» (во время опыта рука больного несколько раз уходит за пределы предмета и больной начинает водить ею по столу; всякий раз экспериментатор вновь кладет руку больного на предмет). Больной ощупывает призму культей: «Что-то продолговатое. Углы есть, можно сосчитать – раз, два, три… Это – треугольник».
Предлагается кружка, ощупывание – рукой Крукенберга: «Нет, не знаю… не дощечка это уже, а что – не знаю… Трудно. Ничего у меня не выйдет. Ничего я теперь не понимаю. Устал я…» Опыт на этом прекращается.