Чтение онлайн

Согласно общепринятому представлению, косьба требует размашистых движений плеча. Естественно, что на эту работу мы выделили в первую очередь таких раненых, которые особенно нуждались в разработке движений в плечевом суставе.

Впечатление от первых наблюдений за косьбой наших раненых было неожиданное. Вместо размашистых движений мы увидели нечто прямо противоположное: все раненые плотно прижимали больное плечо к боковой поверхности груди и фиксировали его неподвижно. Также неподвижно закреплялось предплечье: под прямым углом к плечу, если коса удерживалась кистью, или в положении крайнего сгибания, если древко косы зажималось в локтевом сгибе (рис. 37).

Рис. 37. Замещение кисти предплечьем при косьбе

Рис. 38. Движение рук при косьбе замещается вращением туловища и приседанием

Поразительным образом эта неподвижность наступала даже в тех случаях, когда больной, судя по его предшествовавшей работе в столярной мастерской, уже располагал движением плеча в пределах, достаточных для полного размаха косой.

Кроме того, мы увидели такое многообразие замещений, такое количество обходных путей для выполнения трудовой задачи без вовлечения в него пораженного звена конечности, что восстановительная роль косьбы стала вызывать у нас большие сомнения. И так как описанную картину мы наблюдали без заметных изменений и в дальнейшие несколько дней, то совсем оставили надежды на трудотерапевтическое влияние косьбы. Произведя (еще перед началом работы) тщательное обследование больной конечности, мы на этом прекратили свои ежедневные наблюдения.

Через 2 недели, во время очередного обследования косцов, мы получили результаты, которые показались нам несколько неожиданными: значительная часть больных самым положительным образом оценивала влияние косьбы на состояние конечности, и эта оценка подтвердилась изменением приемов косьбы и всем поведением как руки, так и тела в целом, во время работы. Исчезли общее напряжение и фиксация пораженного звена, плечо и предплечье снова приобрели подвижность, в ряде случаев значительно большую, чем до косьбы. Исчезли многие из компенсаций: отпало грубое вращение туловища, которым обеспечивалось прежде круговое движение косы, древко косы с локтевого сгиба перешло на кисть. Словом, наступило резкое улучшение, и субъективно, и объективно.

Нужно отметить следующую важную черту процесса восстановления практического функционирования руки в данных условиях. Этот процесс отчетливо распадается на 2 этапа: сначала, в период фиксации, конечность как бы выключается из работы и только в дальнейшем она начинает принимать видимое участие в труде. Но за время своего внешнего бездействия рука постепенно подготавливалась к активному включению в деятельность.

Снова возникает вопрос: каким образом бездеятельность могла служить подготовкой к деятельности? По-видимому, и здесь восстановление двигательной системы в целом подготавливает условия для восстановления отдельной функции пораженного сегмента конечности. Когда плечо прижато к груди, а предплечье неподвижно по отношению к плечу, то оказывается, что они, не совершая внешних движений, все же выполняют активную работу: плечо становится опорой для дистальных сегментов руки, предплечье зажимает древко косы. Их бездействие является мнимым, так как в действительности они уже в этот первый период включаются в трудовой процесс, но только они производят не динамическую, а статическую работу. Даже кисть и пальцы, когда они не держат косы, все-таки участвуют в этой работе, о чем можно безошибочно судить по напряжению, в котором они находятся во время косьбы. Эта скрытая статическая работа укрепляет орган и подготавливает его переход ко второму, динамическому периоду.

Итак, восстановление функциональной пригодности органа проходит через два этапа. Первый этап является латентным, когда орган, принимая на себя только статическую нагрузку, внешне фиксируется и путем различных замещений как бы вовсе выключается из работы. Второй этап является этапом прямого включения в работу, когда орган принимает на себя динамическую нагрузку. При этом бездействие руки во время латентного периода является по своему значению прямо противоположным периоду простой иммобилизации, действительно включающему ее функции, так как именно латентный период подготавливает собой период явного функционирования.

Следовательно, если выразить это в более общей форме, компенсации пораженной двигательной функции руки в условиях выполнения ею трудовых операций лишь меняют форму участия данной функции в деятельности и поэтому способны реализовать начальный этап ее прямого восстановления.

4

В связи с проблемой восстановления двигательной функции заслуживает внимания исследование изменения силы пораженной руки. Уже в клинических наблюдениях за работой больных в мастерских трудотерапии и в полевых условиях мы столкнулись с тем фактом, что вначале пораженные группы мышц выполняют в комплексных трудовых операциях статическую работу и лишь впоследствии начинают осуществлять работу динамическую. По-видимому, в процессе восстановления происходит переход от более примитивных тонических способов функционирования пораженных мышц к более дифференцированным, фазическим. Изменение в способе осуществления двигательной функции получает, в частности, свое выражение в соотношении показателей динамического и статического напряжения, совершаемого больной рукой. В связи с этим З.М. Золиной было проведено в нашей лаборатории специальное динамометрическое исследование.

Анализ полученных данных, во-первых, показывает, что величина максимального усилия больной конечности возрастает относительно больше усилия здоровой (см. рис. 39).

_______________ больная рука, – здоровая рука

Рис. 39. Относительный рост величины максимального усилия

Этот факт может быть объяснен тем обстоятельством, что уровень практически развиваемого усилия в больной конечности вначале значительно ниже ее анатомо-физиологических возможностей, вследствие установки на щажение и дискоординации, вызванной деформацией периферического афферентационного поля больной руки; вовлечение же больного органа в трудовой процесс дает не только обычный результат, идущий за счет упражнения, но и добавочный эффект, обусловленный снятием этих функциональных моментов.

Динамика восстановления силы больной руки зависит также от характера дефекта. Группа больных с иммобилизационными контрактурами (II) дает более быстрый рост восстановления динамических показателей; затем идет группа с повреждением нервных стволов (III), а на последнем месте оказывается группа больных с дефектами двигательного аппарата, составляющими механические препятствия к движению (I) (тугоподвижность суставов, рубцовые контрактуры и т. д.). Расхождение между этими группами наиболее ярко обнаруживается на ранних стадиях восстановления и сглаживается на более поздних (см. рис. 40).

Рис. 40. Восстановление силы руки при различных типах дефекта

Еще более существенным является тот установленный исследованием факт, что показатели статического усилия на ранних стадиях восстановления обычно бывают выше, чем показатели усилий динамических, характеризующих фазическую функцию. В дальнейшем это расхождение выравнивается и показатели динамических проб даже начинают обгонять результаты проб на статическое усилие (см. рис. 41).

Рис. 41. Кривые роста статического и динамического усилия в процессе восстановления

Таким образом, эти данные еще раз говорят о том, что на ранних стадиях восстановления на передний план выступают более примитивные, тонические формы функционирования двигательного аппарата, которые в дальнейшем уступают свое место более высоким «фазическим» формам.

Это изменение двигательной функции связано с изменением той роли, которую восстанавливающаяся функция играет в целостной системе предметного действия. Например, при ранении лучевого нерва разгибатели кисти и пальцев на ранних этапах восстановления выступают преимущественно в роли антагонических синергистов при сжимании руки в кулак и лишь впоследствии начинают выполнять самостоятельную роль в таких операциях, как работа клещами, плоскогубцами и т. д.

Попытаемся резюмировать те общие положения и выводы, которые наметились в ходе изучения процесса восстановления двигательных функций руки, пораженных вследствие перенесенного ранения ее костно-мышечного аппарата.

Анализ данных, полученных в результате экспериментальных исследований, а также систематических клинических наблюдений за работой больных в мастерских трудотерапии, приводит нас к представлению о восстановлении движения руки, как о весьма сложном процессе изменения периферических и центральных его компонентов, имеющем форму процесса своеобразного развития. В этом процессе могут быть выделены две взаимно связанных друг с другом линии: линия восстановления практического функционирования всей руки (или даже шире – практической деятельности больного) и линия восстановления частных, непосредственно пораженных ее функций. При этом развитие по первой линии создает необходимые условия для развития по второй линии.

В целом этот процесс идет таким образом, что происходит сдвигание отдельной функции пораженного звена с второстепенных, фоновых ролей к ролям центральным, ведущим для данной системы. Так, например, вначале пораженная группа мышц выполняет лишь статическую работу, фиксируя пораженное звено и беря на себя роль только простого штатива для активно движущихся звеньев конечности; затем эти дефектные мышцы выступают в более активной роли антогонических синергистов; наконец, на последних стадиях восстановления они берут на себя в осуществлении сложных операций также и ведущие роли.

Если при поражении конечности сложная система движения в целом координируется на более высоком уровне, то участие в этой системе пораженного звена конечности вначале ограничивается простейшими функциями, управляемыми низовыми этажами координационного аппарата. В дальнейшем же эти разные компоненты развиваются во встречном направлении: двигательная система в целом, автоматизируясь, сдвигается на более низкий уровень координации (например, на уровень синергии), а пораженная группа мышц начинает выполнять также и более сложные функции, осуществление которых связано, наоборот, с более высокими инстанциями управления.

Восстановление пораженной функции, как показывают наши наблюдения, начинается с восстановления комплексных целенаправленных двигательных операций, обычно осуществляемых на первых порах с помощью компенсаторных приемов. Лишь впоследствии в этот ансамбль постепенно втягивается пораженный орган, который далее проходит через целый ряд качественно своеобразных ступеней развития своего функционирования.

Часть третья

Вопросы восстановительной двигательной терапии после ранения руки

Глава VIII

Психологические вопросы организации восстановительной трудотерапии

1

Весь ход проведенного нами анализа клинических данных и экспериментальных фактов приводит к выводу, что трудотерапия должна занять важное место в системе восстановления движений руки, нарушенных вследствие ранения.

Во-первых, так как функциональные методы лечения являются активными методами, при которых больной не просто подвергается воздействию, но должен сам активно действовать для восстановления функции, то чем большей побудительной силой будет обладать для него эта восстанавливающая деятельность, чем более сильные мотивы она будет в себе заключать, тем больше будет шансов и на успех. Ничто в этом отношении не может сравниться с целесообразным осмысленным трудом, который одновременно ведет и к преодолению частного дефекта и к преодолению его общего личностного резонанса в виде «инвалидных» настроений и установок, неверия в свои силы и т. д., которые иногда являются самыми большими препятствиями к восстановлению.

Поэтому основное правило восстановительной трудотерапии заключается в том, что труд раненых должен иметь по возможности продуктивный, производительный ха рактер, а не быть лишь внешним подобием труда – трудоподобным лечебным упражнением.

Во-вторых, предметно-орудийный характер трудовых операций, как это было уже показано, позволяет перестроить движения пораженной руки на таком афферентационном уровне, на котором больной может преодолеть имеющиеся у него дискоординации, и на котором он как бы вновь научается управлять своей рукой в меру полного использования ее возможностей.

Поэтому правило подбора трудовых операций заключается в том, что они прежде всего должны ставить перед больным задачи, заставляющие его научиться координировать движения больной руки, а затем уже в том, чтобы давать ему упражнения на увеличение объема и силы движений пораженного звена конечности.

Наконец, в-третьих, трудовые операции обладают особой восстановительной ценностью, как динамически вынужденные системы. Допуская разнообразные компенсации, они дают возможность включаться в деятельность даже больным с тяжелыми нарушениями функций руки. Однако так как среди многих возможных способов выполнения данной трудовой операции существуют только немногие действительно эффективные и целесообразные, трудовая операция сама толкает больного отказаться от применяемых им компенсаций и включить в работу пораженное звено руки.

Конечно, не всякая форма труда обладает одинаковой восстановительной ценностью, не всякая работа раненого является трудотерапией.

Случается, что иногда использование без специальных медицинских назначений труда больных в целях хозяйственного обслуживания лечебного учреждения рассматривается как применение трудотерапии. В такой форме труд больных не является, конечно, трудотерапией.

В практике трудотерапии встречается иногда и другая, противоположная первой, но также ошибочная тенденция. Некоторые врачи и инструктора лечебной физкультуры и трудотерапии, увлекаясь узко лечебным значением отдельных трудовых движений, забывают об общетонизирующей, побуждающей силе осмысленной трудовой деятельности в целом.