Чтение онлайн

Ретрофлексия матки

характеризуется наличием угла между телом и шейкой матки, открытым кзади. При таком положении тело матки отклонено кзади, а шейка кпереди. При ретрофлексии мочевой пузырь остается неприкрытым маткой, и петли кишечника оказывают постоянное давление на переднюю поверхность матки и заднюю стенку мочевого пузыря. Вследствие этого длительная ретрофлексия способствует опущению или выпадению половых органов.

Различают подвижную и фиксированную ретрофлексию матки. Подвижная ретрофлексия является следствием снижения лонуса матки и ее связок при родовой травме, опухолях матки и яичников. Подвижная ретрофлексия также часто встречается у женщин астенического телосложения и с выраженным похудением вследствие общих тяжелых заболеваний. Фиксированная ретрофлексия матки наблюдается при воспалительных процессах в малом тазу и эндометриозе.

Клиническая симптоматика.

Вне зависимости от варианта ретрофлексии больные жалуются на тянущие боли внизу живота, особенно перед менструацией и во время нее, нарушение функции соседних органов и менструальной функции (альгоменорея, менометроррагия). У многих женщин ретрофлексия матки не сопровождается какими–либо жалобами и обнаруживается случайно при гинекологическом исследовании.

Диагностика

Обычно не представляет каких–либо трудностей. При – бимануальном исследовании определяется отклоненная кзади матка, пальпируемая через задний свод влагалища. Подвижная ретрофлексия матки устраняется довольно легко – матка переводится в нормальное положение. При фиксированной ретрофлексии вывести матку обычно не представляется возможным.

Лечение.

При бессимптомной ретрофлексии матки лечение не показано. Ретрофлексия с клинической симптоматикой требует лечения основного заболевания, вызвавшего данную патологию (воспалительные процессы, эндометриоз). При выраженном болевом синдроме для уточнения диагноза и устранения причины боли показана лапароскопия.

Пессарии, хирургическую коррекцию и гинекологический массаж, ранее широко применявшиеся для удержания матки в правильном положении, в настоящее время не применяют.

Опущение и выпадение (пролапс) матки и влагалища.

Опущение матки и влагалища имеет наибольшее практическое значение среди аномалий положения половых органов. В структуре гинекологической заболеваемости на долю опущений и выпадений половых органов приходится до 28%. из–за анатомической близости и общности поддерживающих структур данная патология часто обусловливает анатомо–функциональную несостоятельность смежных органов и систем (недержание мочи, несостоятельность анального сфинктера).

Различают следующие варианты опущения и выпадения половых органов:

1. опущение передней стенки влагалища. Нередко вместе с ней опускается, а иногда и выпадает часть мочевого пузыря – цистоцеле (cystocele; рис. 18.2);

2. опущение задней стенки влагалища, которое иногда сопровожается опущением и выпадением передней стенки прямой кишки – ректоцеле (rectocele; рис. 18.3);

3. опущение заднего свода влагалища различной степени – энтероцеле (enterocele);

4. неполное выпадение матки: шейка матки доходит до половой щели либо выходит наружу, при этом тело матки находится в пределах влагалища (рис. 18.4);

5. полное выпадение матки: вся матка выходит за пределы половой щели (рис. 18.5).

Рис. 18.2. Цистоцеле: а – дефект лобково–шеечной фасции; б – схема

Рис. 18.3. Ректоцеле (дефект ректовагинальной перегород­ки — схема)

Часто при опущении и выпадении половых органов отмечается удлинение шейки матки – элонгация (рис. 18.6).

Особую группу составляют постгистерэктомические пролапсы – опущение и выпадение культи шейки и культи (купола) влагалища.

Степень пролапса половых органов определяют с помощью Международной классификации по системе POP–Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) – это количественная классификация, основанная на измерении девяти параметров: Аа – уретровезикальный сегмент; Ва – передняя стенка влагалища; Ар – нижняя часть прямой кишки; Вр – выше леваторов; С – Cervix (шейка); D – Douglas (задний свод); TVL – общая длина влагалища; Gh – половая щель; РЬ – промежностное тело (рис. 18.7).

Согласно приведенной классификации, выделяют следующие степени пролапса:

• Стадия 0 – нет пролапса. Параметры Аа, Ар, Ва, Вр – все – 3 см; точки С и D – в пределах от TVL до (TVL – 2 см) со знаком «минус».

• Стадия I – критерии для стадии 0 не встретились. Наиболее дистальная часть пролапса ›1 см выше гимена (значение › –1 см).

• Стадия II – наиболее дистальная часть пролапса ‹1 см проксимальнее или дистальнее гимена (значение › – 1, но ‹+1 см).

• Стадия III – наиболее дистальная часть пролапса ›1 см дистальнее гименальной плоскости, но не более чем TVL – 2 см (значение ‹+1 см, но ‹TVL – 2 см).

• Стадия IV – полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем TVL – 2 см.

Рис. 18.7. Классификация пролапса половых органов по системе POP–Q. Пояснения в тексте

Этиология и патогенез.

Опущение и выпадение половых органов – полиэтиологическое заболевание. Основная причина генитального пролапса – разрыв тазовой фасции вследствие патологии соединительной ткани под действием различных факторов, включая несостоятельность мышц тазового дна и повышенное внутрибрюшное давление.

Общепризнанной считается трехуровневая концепция поддержки тазовых органов по Delancey (рис. 18.8).

Факторами риска развития пролапса гениталий являются:

1. травматичные роды (крупный плод, длительные, повторные роды, влагалищные родоразрешающие операции, разрывы промежности);

2. несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности, проявляющейся наличием грыж других локализаций – дисплазия соединительной ткани;

3. нарушение синтеза стероидных гормонов (эстрогенная недостаточность);

4. хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции.

Клиническая симптоматика.

Опущение и выпадение половых органов развивается медленно. Основным симптомом выпадения матки и стенок влагалища является обнаруживаемое самой больной наличие «инородного тела» вне влагалища. Поверхность выпавшей части половых органов, покрытая слизистой оболочкой, подвергается ороговению, принимает вид матовой сухой кожи с трещинами, ссадинами, а затем и изъязвлениями. В дальнейшем больные жалуются на ощущение тяжести и боль внизу живота, пояснице, крестце, усиливающиеся во время ходьбы и после нее, при подъеме тяжести, кашле, чиханье. Застой крови и лимфы в выпавших органах приводит к цианозу слизистых оболочек и отеку подлежащих тканей. На поверхности выпавшей шейки матки нередко формируется декубитальная язва (рис. 18.9).