Чтение онлайн

Диабетическая ретинопатия. Известно, что в основе инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД) лежат опосредованные Т–клстками аутоиммунные реакции, приводящие к деструкции островковых ?–клеток поджелудочной железы и нарушению продукции инсулина. Для ИЗСД характерны нарушения в различных звеньях иммунной системы. Имеются сведения как об угнетении, так и об активации отдельных субпопуляций Т– и В–клеток, дисиммуноглобулинемии, ослаблении фагоцитарной функции нейтрофилов, повышении уровня ЦИК.

Установлена связь ИЗСД с определенными антигенами системы HLA, сопряженной с генами иммунного ответа. При наличии одного из антигенов HLA (DR3 или DR4; В8 или В15) вероятность развития заболевания увеличивается в 2–4 раза, двух – в 10–12 раз. Антигены HLA–B7, АЗ, DW2 и DRW2 рассматривают как протективные, т. е. снижающие риск развития ИЗСД.

Часто возникновению ИЗСД предшествуют вирусные инфекции: цитомегаловирусная, энтеровирусная, эпидемический паротит, краснуха, корь, гепатит, поражение вирусом Коксаки, в большинстве случаев ассоциирующиеся с вторичной иммунной недостаточностью.

В настоящее время все осложнения диабета рассматривают в аспекте обменных нарушений, развивающихся на фоне измененной иммунореактивности. Одним из наиболее тяжелых осложнений является диабетическая ретинопатия (ДР).

В патогенезе ДР участвуют цитокины, оказывающие активное влияние на развитие и регуляцию антигенспецифического иммунного ответа, в том числе аутоиммунного (ФНО–?, ИЛ–1, ИЛ–6, ИФН–?, ТФР–?1), на регуляцию процессов пролиферации (ИФН–?, ТФР–?1 и ангиогенеза (ФНО–?, ИЛ–8, ТФР–?1, а также обладающие цитотоксическими (ФНО–?) и противовирусными (ИФН–?, ИФН–?) свойствами. Многие из этих цитокинов, как известно, проявляют взаимно перекрывающиеся эффекты.

Характерно, что у больных ИЗСД нарушения цитокинового статуса, как системные, очевидно, связанные с развитием основного заболевания, гак и местные (в глазу), наблюдаются задолго до появления клинических признаков ДР и предшествуют им. Особое внимание привлекает ФНО–?. Практически во всех стадиях заболевания, начиная с субклинической и вплоть до терминальной, обнаруживают гиперсекрецию этого цитокина в слезной и внутриглазных жидкостях. Для больных с ДР характерно также выраженное усиление системной продукции ФНО–?, что в литературе рассматривают как один из ключевых факторов общего патогенеза ИЗСД. Полипотентность функций ФНО–?, в частности такие важные в плане рассматриваемой проблемы эффекты, как активация эндотелиальных клеток сосудов и соответственно стимуляция ангиогенеза, стимуляция Т– и В–лимфоцитов и аутоиммунных реакций, цитотоксическое действие непосредственно на клетки–мишени, дают основание считать стойкое повышение его продукции неблагоприятным фактором, способствующим развитию и прогрессированию ДР.

Увеличение выраженности сдвигов в цитокиновом статусе ассоциируется с переходом в терминальную, пролиферативную стадию ДР. Определены ключевые, прогностические маркеры этого периода: в слезной жидкости – значительный подъем уровня ИФН–? (до 25.000–30.000 пкг/мл при норме 8.000–10.000 пкг/мл), с гиперпродукцией которого связано нежелательное усиление иммунопатологических реакций; в сыворотке – избыток одного из основных регуляторов пролиферативных процессов – ТФР–?1 (40.000–60.000 пкг/мл при норме в 2 раза ниже).

Существенный вклад в развитие и прогрессирование ДР вносят аутоиммунные реакции, индуцированные S–антигеном сетчатки. Об их патогенетической роли свидетельствует достоверная связь манифестации ДР с пиком концентрации IgM и/или IgG–антител в сыворотке (100%) и слезной жидкости (80%). Пролиферативная ДР ассоциируется с накоплением антител (преимущественно IgG) во внутриглазных жидкостях при наличии в сыворотке антител обоих классов (или их исчезновении, обусловленном формированием ЦИК малых размеров).

Выявлена отягощающая роль хронической цитомегаловирусной инфекции, обострения которой (на фоне ослабления интерферонового статуса) рассматривают как один из возможных индукторов аутоиммунных реакций, направленных против сетчатки.

Иммунный статус пациента влияет и на исход лечения ДР с использованием основного метода – лазеркоагуляции сетчатки. Сама лазеркоагуляция вызывает сдвиги в продукции цитокинов на уровне как глаза, так и всего организма. Положительный эффект лечения ассоциируется с тенденцией к нормализации их продукции. При неблагоприятных исходах (дальнейшее прогрессирование ДР) наблюдается нарастание сдвигов в системе цитокинов и тканеспецифического иммунитета по сравнению с таковыми как у успешно оперированных, так и у неоперированных пациентов.

Обнаружение повышенных уровней ФНО–? в слезе и/или сыворотке крови перед лазеркоагуляцией ассоциируется с риском развития послеоперационных осложнений и расценивается как противопоказание к ее проведению.

В специальной литературе обсуждается актуальность разработки подходов к активному применению иммунокорригирующих средств при лечении ДР.

Травмы глаза

Травмы глаза обычно сопровождаются нарушениями в иммунной системе на уровне как поврежденного органа, так и всего организма. Эти нарушения в свою очередь оказывают влияние на течение посттравматического периода и формирование осложнений.

Ожоги глаз. Иммунологический конфликт наряду с расстройствами трофики и регенерации является одним из определяющих компонентов многофакторного патогенетического механизма ожоговой болезни глаз.

Ожоговая травма глаз любой этиологии в подавляющем большинстве случаев вызывает выраженные нарушения в иммунном статусе всего организма: ослабление функции макрофагов/моноцитов, уменьшение абсолютного и относительного числа Т–лимфоцитов, а также субпоиуляций Т–хелперов и Т–супрессоров, нарушения в системе комплемента, повышение концентрации ЦИК, дисбаланс сывороточных иммуноглобулинов. Системные сдвиги обнаруживаются с первых дней после травмы и сохраняются в отдаленном периоде (более 6–12 мес). Местный иммунный ответ наблюдается в течение сравнительно короткого периода (до 2–3 нед после ожога), тогда как ослабление MALT–опосредованного иммунитета (судя по дефициту IgA в слезной жидкости) выявляется значительно дольше (до 3–4 мес). Дефект локальной защиты в отдаленные сроки объясняют нарастающими некротическими изменениями в конъюнктиве, роговице, других тканях глаза и поражением вследствие этого его "им му некомпетентных” зон.

Признаки вторичного посттравматического иммунодефицита с максимальной частотой выявляют после термических и термохимических ожогов, несколько реже – после кислотных и щелочных ожогов. Заметные различия в частоте выявления и глубине иммунопатологических сдвигов у больных с ожогами глаз разной этиологии отмечаются в ранние сроки, особенно на 2–3–й неделе после травмы; спустя 1–2 мес различия значительно нивелируются, а через 3–4 мес практически исчезают. Это наблюдение позволяет считать, что природа ожога может обусловить иммунопатогенетические особенности в основном раннего послеожогового периода. Выявление признаков иммунодефицита в отдаленные сроки определяется тяжестью травмы, а также генетической предрасположенностью пациента.

Множественные и продолжительные нарушения в иммунной системе всего организма характерны для неблагоприятного течения послеожогового периода с развитием тяжелых осложнений. Рецидивирующие и персистирующие эрозии, изъязвления и перфорации роговицы в ранние сроки после травмы ассоциируются с гиперсскрецией ИЛ–lp и значительным повышением уровня IgA в слезной жидкости, увеличением системной продукции ИЛ–1? и ФНО–? при дефиците ИФН–?, в отдаленном периоде – с сочетанным усилением клеточного и гуморального ответа на антигены глаза, причем не только обожженной роговицы, но также хрусталика и сетчатки.