Чтение онлайн

Поставленная Президентом Российской Федерации В.В. Путиным задача модернизации здравоохранения, имеющая главной целью обеспечение реализации конституционного права граждан на доступную и качественную медицинскую помощь, [253] нашла свою конкретизацию в ряду реализуемых национальных проектов. [254] Однако эффективное претворение поставленных задач в практику не может быть достигнуто без реформирования организационно-правового механизма функционирования системы здравоохранения. Поэтому совершенствование системы организации оказания медицинской помощи – системы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения – заявлено в качестве одного из программных пунктов модернизации отрасли. [255]

Как уже было отмечено, специфика современных медицинских учреждений предопределена их административно-правовым статусом и значительным многообразием форм.

Сегодня, согласно последнему варианту номенклатуры учреждений здравоохранения, утвержденному в октябре 2005 года, [256] в стране насчитывается 98 типов учреждений здравоохранения, в том числе 23 больничных, 10 диспансерных, 7 амбулаторно-поликлинических, 20 типов специализированных центров, в том числе научно-практических, 6 – санаторно-курортных учреждений. Некоторые из них дублируют друг друга в своих функциях, кроме того, для каждого требуются ведомственные инструкции и специальные документы, особые формы отчетности и учета и т. п.

В системе Министерства здравоохранения и социального развития РФ находится 18 тыс. лечебно-профилактических учреждений на 1,6 млн. коек. В том числе 8862 больницы, 1532 специализированных диспансера, 6306 самостоятельных поликлиник. В отрасли функционирует 210 самостоятельных станций переливания крови, 3172 станции скорой медицинской помощи, 43362 фельдшерско-акушерских пункта. [257]

Реалии сегодняшнего дня диктуют необходимость серьезной корректировки организационно-правовой формы учреждений здравоохранения. Вполне очевидно, что движение должно вестись в направлении наделения медицинских организаций достаточно широкими полномочиями по использованию находящегося в их распоряжении имущества и оплате труда кадрового состава. Поэтому представляется перспективным направлением развития организационно-правовой деятельности организаций здравоохранения преобразование их в иные формы юридических лиц, что и было заявлено в качестве одного из мероприятий по модернизации здравоохранения. [258]

Необходимость подобных преобразований объясняется неспособностью государства (вернее, его аппарата) выполнять социальные обязательства перед населением по оказанию бесплатной медицинской помощи, невозможностью и нежеланием содержать уже основательно коммерциализированные медицинские учреждения в прежнем статусе.

Определенные шаги в этом направлении были предприняты Правительством РФ. В частности, были разработаны проекты федеральных законов «Об автономных учреждениях» и «О государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организациях», регламентирующих статус новых видов организационно-правовой формы организаций здравоохранения: автономных учреждений (далее – АУ) и государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организаций (далее – ГМАНО), а также законопроект «Об установлении порядка, условий и критериев, вводящие новые организационно-правовые формы медицинских организаций».

Следует оговориться, что действие указанных законов предположительно будет распространяться не только на медицинские организации, но и на иные государственные и муниципальные учреждения, действующие в социальной сфере – в области науки, образования, культуры, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта.

За основу для разработки новых организационно-правовых форм были взяты уже существующие виды некоммерческих организаций – учреждение и автономная некоммерческая организация. Соответственно будущие организации также должны стать некоммерческими. Это означает, что целью их деятельности не является извлечение прибыли. Полученная же прибыль не распределяется в пользу учредителей и используется исключительно в уставных целях.

Анализ законопроектов показал, что в отрасли должны быть предприняты, по сути, революционные преобразования, затрагивающие такие основополагающие позиции, как собственность, возможность ее изменения; полномочия по использованию и расходованию имеющихся материальных и финансовых ресурсов, в том числе созданных за счет бюджетов всех уровней; финансовая основа деятельности системы здравоохранения; руководство деятельностью организаций здравоохранения и т. д.

Планировалось, что медицинские учреждения будут существовать, как минимум в трех организационно-правовых статусах: госучреждения в привычном понимании (в государственной собственности); автономные учреждения (АУ), где частично сохранится государственное финансирование; государственные (муниципальные) автономные некоммерческих медицинских организаций (собственность передается им полностью, организации приобретают полную автономию и т. д.).

Это должно было позволить решить три основных вопроса: как зарабатывать средства; кто является собственником основных средств; как этот собственник отвечает по взятым на себя обязательствам.

Возникновение организаций в новых организационно-правовых формах было возможно двумя способами: путем создания новых организаций и путем реорганизации действующих учреждений в форме преобразования.

При создании учредителемобеих организаций (и Г(М)АНО и АУ) в соответствии с проектами законов о них, сможет выступить лишь государство – Российская Федерация, субъект РФ или муниципальное образование в лице соответственно федерального правительства, исполнительного органа субъекта федерации или органа местного самоуправления. При этом учредитель остается единственным, как при создании автономного учреждения, так и при создании государственной (муниципальной) автономной некоммерческой организации.

Более актуальными для действующих государственных и муниципальных учреждений является вопрос их преобразования в новые формы, а именно вопрос о том, какие учреждения могут быть преобразованы и в какие формы.

Предполагалось, что некоторые, особо важные медучреждения (чья основная деятельность не может быть адекватно измерена объемными (результирующими) показателями и налицо ситуация, когда обеспечить возможность оказывать необходимую медицинскую помощь важнее, чем оптимизировать загрузку мощностей), останутся в государственной собственности, то есть останутся госучреждениями в привычном понимании. К ним будут отнесены центры санитарно-эпидемиологического надзора, инфекционные и психиатрические больницы, туберкулезные и наркологические диспансеры, центры по борьбе со СПИДом и дома ребенка (учреждения государственной ответственности). По мнению Акопян А.С., [259] такая форма должна составлять примерно 55–65 % от всех медицинских организаций и объединять производственную базу здравоохранения территорий, скорой и неотложной видов помощи, работать в рамках бюджетно-сметного финансирования (тарифы), имеющего источником только бюджет (реальный) и платежи по линии ОМС. Их имущество остается в государственной собственности; заработная плата, коммунальные платежи, текущий и капитальный ремонт, оснащение и переоснащение – функция государства как собственника и учредителя. Основная уставная функция – оказание бесплатной медицинской помощи населению в рамках принятых государственных гарантий, соответственно ст. 41 Конституции РФ.

Ряд других смогут принять форму автономных учреждений (в которых частично сохранится госфинансирование, передача имущества осуществляется путем принятия решения собственником имущества об изъятии этого имущества из оперативного управления преобразуемого учреждения и закреплении его на праве оперативного управления за правопреемником). Автономное учреждение самостоятельно распоряжается имуществом (в том числе недвижимым), которое оно приобретает на доходы от своей деятельности. Собственник же имущества не получает доходов от деятельности и от использования автономным учреждением имущества.

Земля закрепляется за автономным учреждением на праве постоянного бессрочного пользования – так же как в настоящее время она закреплена за государственными и муниципальными учреждениями.

С согласия собственника имущества автономное учреждение вправе выступать учредителем и вносить денежные средства и иное имущество в уставный (складочный) капитал (фонд) или иным образом передавать его в качестве учредителя (участника) других юридических лиц, деятельность которых соответствует его целям и способствует качественному предоставлению услуг (выполнению работ) автономным учреждением.

Помимо основной деятельности, ради осуществления которой АУ создано, оно осуществляет деятельность по бесплатному или частично платному оказанию услуг (выполнению работ) в соответствии с заданиями учредителя и обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию. Финансируется эта деятельность из бюджета, государственных внебюджетных фондов или иных средств. На наш взгляд, неясен термин «частично платные услуги», оказываемые в соответствии с заданиями, заказами учредителя. Поэтому необходимо конкретизировать, какие виды услуг к ним относятся, включены ли они в Программу Государственных гарантий, какая доля стоимости услуги может быть платной.