Чтение онлайн

Накопление избыточного количества производных холестерина в клетках печени является ведущим звеном патогенеза жирового повреждения этого органа [25, 26, 34, 53, 65, 66, 170, 180, 227, 229, 261]. В основе данного процесса лежат изменение активности гормонов, которые участвуют в обмене жиров, инсулинорезистентность и запуск воспалительных реакций и фиброгенеза, опосредованные активацией TLR4-рецепторов за счет увеличения концентрации липополисахаридов грамотрицательных бактерий в кишечной микрофлоре [28, 33, 35, 41, 48, 52, 64, 71, 77, 84, 114, 115, 160, 206, 275]. В настоящее время имеется несколько теорий патогенеза НАЖБП, в частности теории «двух ударов», «трех ударов» и «множественных ударов» [18, 23, 26, 27, 30, 35, 46, 52, 53, 68, 73, 91, 168, 293]. При этом в механизме повреждения печени большинство авторов выделяют три «ступени»: на первой ступени неизмененная ткань печени на фоне ИР, факторов внешней среды и/или генетических факторов трансформируется в стеатоз печени. На второй ступени ИР, экспрессия цитохрома Р450 (CYP 2E1), возникновение патологии митохондриального окисления жирных кислот, окислительный (оксидативный) стресс, гиперпродукция цитокинов обуславливают гибель и некроз гепатоцитов и воспалительную реакцию стромы, после чего наступает стадия стеатогепатита. Третья ступень характеризуется также ИР, гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, продуктов перекисного окисления, стимуляцией клеток Ito (звездчатых клеток печени), исходом воспаления является цирроз печени, как завершающая стадия развития НАЖБП [1, 14, 16, 23, 29, 45, 52, 105, 108]. Таким образом, НАЖБП является многостадийным и многофакторным патологическим состоянием, которое, несомненно, взаимосвязанно с компонентами МС, что позволяет рассматривать НАЖБП как поражение печени при ИР [34, 53, 139, 156, 221, 261].

Также стоит упомянуть о взаимосвязи между изменением в организме уровня лептина и адипонектина и развитием, прогрессированием НАЖБП. Лептин – гормон, секретируемый адипоцитами белой жировой ткани, который участвует в регуляции энергетического обмена, способствуя в том числе снижению массы тела и обладая антистеатогенным и фиброгенезным свойством по отношению к печени. Также лептин опосредованно участвует в запуске «второго удара» (оксидативного стресса) в патогенезе НАЖБП. У пациентов с избыточной массой тела и ожирением отмечаются феномены гиперлептинемии и лептинорезистентности.

Адипонектин – гормон, который также секретируется адипоцитами белой жировой ткани (преимущественно, висцеральной области), обладает гепатопротективным свойством, увеличивает чувствительность гепатоцитов к инсулину, подавляет процессы воспаления и фиброгенеза в печени. У пациентов с НАЖБП по сравнению с пациентами без стеатоза печени наблюдается снижение концентрации адипонектина в сыворотке крови, что коррелирует с выраженностью воспаления и фиброза в печени.

В 2020 г. был опубликован ряд статей коллективами авторов из Австралии, Японии, Европы, США с предложением о необходимости введения нового термина – MAFLD (metabolic (dysfunction) associated fatty liver disease – жировой болезни печени, связанной с метаболическими дисфункциями в организме человека), которым возможно и необходимо заменить широко известный термин НАЖБП [201, 207, 227, 244]. Данное предложение активно обсуждается на международном уровне, но тем не менее официальных действий по изменению номенклатуры до настоящего времени предпринято не было. Среди публикаций российских ученых предложения об изменении существующей терминологии также появились с 2020 г. Также следует отметить, что имеет место понятие и вторичной НАЖБП, которая может быть вызвана рядом причин: специфическими заболеваниями, связанные с печенью (липодистрофии, первичная митохондриальная дисфункция, болезнь Вебера-Кристиана, болезнь Вилсона), нутритивными расстройства (тотальное парентеральное питание, квашиоркор, др.), приемом некоторых лекарственных препаратов (амиодарон, метотрексат, аналоги нуклеозидов, тамоксифен), токсическими воздействиями (тетрахлорид углерода, этилбромид, перхлорэтилен, др.) [18, 23, 35, 55, 92, 138, 140, 141].

Проблема диагностики НАЖБП в настоящее время актуальна [30, 42, 64, 82, 85, 88, 93, 96, 117, 142, 226, 257]. В различных странах частота встречаемости НАЖБП варьирует и в среднем составляет 20-33%. Так, согласно последним исследованиям, в России частота НАЖБП составляет 27%, в Западных странах она колеблется от 17 до 46% среди взрослого населения (в Европе – 25%), в США распространенность НАЖБП достигает 33,6% среди взрослого населения, в странах Азии – 25% [63, 70, 154, 162, 188, 203]. В большинстве стран мира НАЖБП находится на первом месте среди всех заболеваний печени. Эти данные соответствуют распространенности МС и его компонентов, среди которых – инсулинорезистентность, гипергликемия, гипертриглицеридемия, абдоминальное ожирение, низкий уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), высокий уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), артериальная гипертензия [4, 38, 60, 63, 66-68, 70, 71, 74, 83, 88, 105, 130, 132]. Ожидалось, что к 2020 году НАЖБП как показание для трансплантации печени превзойдет вирусный гепатит С. В настоящий момент, данная информация еще находится в процессе сбора и анализа [69, 181, 247]. Так, в 2006 году итоговая смертность пациентов с НАСГ составила 26,7%, а к 2009 году данный показатель вырос до 45,1%. За 2019 г. имеются только данные о глобальной распространенности НАЖБП среди лиц с СД 2 типа – 55,5% (среди них НАСГ – в 37,3% случаев, клинически значимый фиброз печени – в 17%) [40, 67, 83, 188, 202, 286, 293, 295, 296]. Также следует отметить, что НАЖБП может быть обнаружена у лиц, не страдающих ожирением, а ее распространенность в этой группе варьирует от 3,5 до 27%.

Ввиду того, что НАЖБП является одним из ассоциированных с МС заболеваний, диагностика МС играет значительную роль в определении дальнейшей диагностической и лечебной тактики [38, 52, 77, 115, 225, 251]. Метаболические нарушения возникают уже при переходе нормальной массы тела в избыточную, что в очередной раз подтверждает необходимость серьезного отношения к избыточной массе тела как к патологическому состоянию, а не «предболезни» [4, 8, 25, 30, 38, 40, 60, 152, 154, 185]. Согласно клиническим рекомендациям по ведению больных с МС 2013 года (разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и профильной комиссией по кардиологии) имеются определенные критерии наличия у пациента МС:

окружность талии (на 1 см выше пупка) >94 см у мужчин и >80 см у женщин (основной)

и дополнительные:

артериальная гипертензия (АГ) >= 140/90 мм.рт.ст.,

наличие дислипидемии (ТГ>1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин, ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л),

нарушенная толерантность к глюкозе (повышенный уровень глюкозы плазмы через 2 ч после нагрузки 75 г безводной глюкозы при ПГТТ >= 7.8 и <11.1 ммоль/л, при условии, что уровень глюкозы плазмы натощак составляет менее 7.0 ммоль/л),

нарушенная гликемия натощак (повышенный уровень глюкозы плазмы натощак >= 6.1 и <7.0 ммоль/л, при условии, что глюкоза плазмы через 2 ч при ПГТТ составляет менее 7.8 ммоль/л)

комбинация двух последних критериев.

Наличие основного и как минимум двух дополнительных критериев свидетельствует о наличии у пациента МС.

Но тем не менее существует еще как минимум 10 альтернативных мнений различных российских, европейских, американский и мировых организаций (Международного института метаболического синдрома, ВНОК – всероссийского научного общества кардиологов, РАЭ – российской ассоциации эндокринологов, EGIR – European Group for the Study of Insulin Resistance, NCEP-ATPIII – National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III, AHA/NHLB – American Heart Association/National Heart, Lung, Blood institue, AACE – American Association of Clinical Endocrinologists, WHO – World Health Organization, WGO – World Gastroenterological Association, IDF – International Diabetes Federation), которые отражают несколько отличные от вышеуказанных критерии диагностики МС, отмечая дополнительные критерии или же указывая на отличия в числовых значениях уже имеющихся критериев [38, 40, 88, 153, 157, 159, 172, 187, 197, 204, 219]. Также имеет место научный спор между вышеупомянутыми организациями в центральном вопросе о месте МС в структуре клиники внутренних болезней и о необходимости его выделения в отдельную нозологическую единицу в рамках Международной классификации болезней.

Избыточная масса тела и ожирение являются неотъемлемыми составляющими МС, таким образом скрининговое определение избыточной массы тела на уровне врача общей практики является важной частью диагностического алгоритма у пациентов с НАЖБП в целом, и МС в частности. Изначально необходимо акцентировать внимание и на то, что у подавляющего числа пациентов с МС в процессе развития заболевания неизбежно возникает НАЖБП, как одно из звеньев патологического процесса, но далеко не у всех пациентов с НАЖБП имеется достаточно критериев для того, чтобы определить пациента в группу c МС [91, 98, 112, 113, 135, 137, 210, 223, 246].

Сразу необходимо сказать о различиях метаболической активности висцеральной и подкожной жировой ткани по гендерному принципу: при одинаковом характере метаболических изменений у женщин преобладает толщина подкожного жира, а у мужчин – висцерального [40, 52, 53, 70, 88, 198, 208, 211, 217, 239, 261].

Простым методом обследования пациентов на первичном этапе является определение толщины подкожно-жировой складки вручную или при помощи калипера в проекции трицепса, бедра и живота может дать представление о наличии избыточной жировой ткани (толщина складки> 2,5 см) и ее преимущественной локализации.

Рутинное взвешивание, измерение роста с последующим определением индекса массы тела (ИМТ) позволяет косвенно оценить наличие у пациента фактора риска МС и НАЖБП (ИМТ> 25) [53, 152, 171]. Но не стоит забывать о том, что у некоторых пациентов может быть скрытое ожирение при нормальном ИМТ и повышенный ИМТ исключительно за счет водного, костного или мышечного компонента, что автоматически исключает его из группы риска [152, 154, 171, 178, 182, 189, 198, 208, 228, 239, 261]. В связи с этим оптимальным все же является показатель индекса массы жира (ИМЖ), который возможно оценить при использовании инструментальных методов исследования, позволяющий оценить жировой сектор организма [44, 63, 104, 171, 182, 263]

Применение специальных опросников (чаще всего – Голландского опросника пищевого поведения (DEBQ) для выявления типа пищевого поведения (эмоциогенный, экстернальный, ограничительный), а также опросника качества жизни SF-36 способствуют персонализированной диагностике избыточной массы тела или ожирения, а также влияния данных состояний на физическое и психическое благосостояние с точки зрения индивидуального подхода к пациенту [72, 133, 144, 175, 277].

Помимо этого, в арсенале врача-терапевта имеется возможность определения наличия инсулинорезистентности с использованием лабораторных методов исследования. К этим методам относят определение повышенного уровня С-пептида при базальной гиперинсулинемии> 18 мкЕд/мл; гомеостатическую модель оценки инсулинорезистентности у пациентов без сахарного диабета – HOMA-индекс> 2,27 (при расчете индекса учитывается значение инсулина и глюкозы плазмы натощак); а также индекс Caro <0,33 (для расчета необходимы показатели глюкозы и уровень инсулина натощак) [26, 53, 55, 73, 82, 85, 88].