Чтение онлайн

• Способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами.

• Способность планировать и реализовывать собственную жизнедеятельность.

• Способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

Исходя из приведённых критериев, предлагается следующее определение: «Психической болезнью считается выходящее за пределы «нормы реакции» изменение сознания субъекта, которое ограничивает частично или исключает полностью его способность осознавать себя, окружающее, свои действия и осознанно регулировать своё поведение».

Таким образом, пределы компетенции врача-психиатра (врача-нарколога, врача-сексопатолога), в отличие от психолога определяются концепцией нозоцентрической концепцией болезни, имеющей своё отражение в Международной классификации психических и поведенческих расстройств/болезни (МКБ-10/11). Иные же психические состояния, которые не определены в классификации и имеющиеся у субъектов могут подлежать компетенции клинических психологов.

§ 1.2. Психиатрический диагноз. Психиатрическая парадигма и классификации в психиатрии

Психические расстройства описываются с древности, однако научная психиатрия начала свое развитие в Германии, где одновременно возникли два направления, актуальные до сего времени. Это психотерапия, первые принципы которой были изложены И.Х. Болтеном в его учебнике по психотерапии (1751) и институциональная психиатрия. Первая клинико-психиатрическая систематика, послужившая основой развития научной психиатрии, была приведена J. Heinroth (1818) в его учебнике психиатрии. J. Heinroth впервые предложил понятие «психосоматика», которое символизирует холистический подход к больному. Он в своем учебнике говорил не только о психических расстройствах, как это представлено в современных классификациях, но и установил, что существуют «заболевания органа души», то есть самой психики (в современном представлении эндогенные психозы). Последние противоставлялись тем заболеваниям головного мозга, при которых психика вовлекается в болезненный процесс лишь опосредованно. После того, как A. Bayle (1822) из множества психических расстройств, осложняющихся параличом, выделил «нозологическую форму» прогрессивный паралич, появилась надежда на сближение психиатрии с общей медициной. Медицинская модель психиатрии отстаивалась школой «соматиков». Наиболее видный из представителей этой школы – Jacobi полагал, что психоз является возможным проявлением соматического заболевания.

В дальнейшем позиция «соматиков» последовательно развивалась W. Griesinger (1845). Психические расстройства при этом подразделялись на те, при которых органическая причина была известна, и те, при которых она не известна. Согласно взглядам W. Griesinger, психоз – это процесс, при котором на первой стадии нет мозговых изменений, они еще обратимы, в то время как на второй стадии имеются мозговые изменения, которые не могут быть излечены. Клиническим выражением этой концепции была классификация W. Griesinger (1845), в которой выделялись меланхолия, мания и состояния психической слабости, включающие бредовые состояния, спутанность и идиотизм. Эпилепсия и паралич рассматривались как осложнение психоза. Эта концепция известна как «концепция единого психоза».

С именем E. Kraepelin связана целая эпоха в мировой психиатрии. Выделение E. Kraepelin двух форм эндогенных психических заболеваний – раннего слабоумия и маниакально-депрессивного психоза послужило основой дескриптивной психопатологии и классификации. E. Kraepelin был представителем строго естественнонаучного направления и учеником психолога W. Wundt – основоположника экспериментальной психологии. Взгляды Е. Kraepelin со временем претерпевали изменения и в 1920 году он, не отказываясь от нозологического принципа, приходит к выводу о сложности причинно-следственных отношений между вредностью и ее психопатологическим выражением. Он признает существенное влияние пола, возраста, этнических, конституционально-генетических и других факторов на клиническую картину психического расстройства. Как и К. Bonhoeffer, – создатель учения об экзогенных типах реакций, Е. Kraepelin допускал, что проявления психозов могут рассматриваться как пре-формированная реакция мозга на различные вредности. Он предлагает понятие «регистров» психических расстройств, то есть представление о послойном построении психической деятельности и необходимости структурного многомерного анализа, психических нарушений с целью их синдромологической и нозологической идентификации.

Противоположное психиатрическое мировоззрение принадлежит S. Freud – другому выдающемуся немецкоязычному психиатру, черпавшему свои идеи в идеалистической немецкой философии и ранней немецкой психотерапии. Его психоаналитический метод лечения получил широкое распространение для терапии пограничных пациентов в Европе и оказал существенное влияние на формирование психиатрической парадигмы в США.

Одним из существенных недостатков учения E. Kraepelin являлось отсутствие семиологии – учения о симптомах. Этот недостаток преодолевался E. Bleuler (1911), предложившим понятие «шизофрения» и двойную иерархическую систематизацию симптомов, подразделив их на первичные и вторичные, основные и второстепенные. Стремление к более точному описанию симптоматики психических расстройств породило «феноменологическое направление», связанное с именами KJaspers (1913) и K. Wilmans (1932). Сторонники этого направления развили описание симптоматики до мельчайших подробностей, включающих индивидуально личные переживания пациентов. Дескриптивный метод E. Kraepelin и феноменологическое направление оказало большое влияние на парадигму отечественной психиатрии, особенно московской психиатрической школы, получившей свое наибольшее развитие в Институте психиатрии АМН под руководством A.B. Снежнев-ского. A.B. Снежневский, опираясь на идеи J.H. Jackson – E.Kraepelin о послойном построении психической деятельности и общетеоретическом положении о болезнях человека И.В. Давыдовского (1962), выделял девять укрупненных моноквалитативных синдромов: 1) астенические; 2) маниакально-меланхолические (аффективные); 3) невротические и деперсонализационные; 4) паранойяльные и вербального галлюциноза; 5) галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические; 6) помрачения сознания; 7) парамнезии; 8) судорожные; 9) психоорганические.

По учению школы A.B. Снежневского изолированное, статичное рассмотрение отдельных синдромов считается клинически безуспешным: «каждый синдром выражает лишь один период непрерывного развития болезни, одно звено цепного процесса» (Снежневский A.B., 1983). Каждый синдром состоит из симптомов, однако симптом – признак многозначный. Отдельный симптом приобретает диагностическое значение только в совокупности и взаимосвязи с другими симптомами, составляющими синдром («совместный бег» симптомов). Таким образом, диагностическое значение, согласно школе A.B. Снежневского, имеет только синдром – «клиническая единица первого порядка, отражающая патогенез болезни». Синдромы – образование не статичное, а динамическое, изменчивое. Изменение синдромов называется «патокинезом», процессом характерным для каждой болезни. По A.B. Снежневскому, познание болезни – это всегда изучение ее причин и закономерностей развития, выражающихся в переходе одних состояний в другие, в смене синдромов. Диагноз болезни ставится на основании изучения связи состояний, то есть установления последовательности в смене синдромов, на основании стереотипа развития болезни. Клиническому проявлению каждого заболевания свойственны свои синдромы и стереотипы их развития.

Используемая школой A.B. Снежневского система диагностики психических заболеваний, по мнению западных экспертов «не базируется на исследованиях, удовлетворяющих общепринятым научным нормам» (Райх В., 1998). Такое отношение к московской психиатрической школе отражает, безусловно, и неприятие использования психиатрии в политических целях и реальности «холодной войны» 70-90-х гг. XX столетия.

Вместе с тем, с начала 60-х годов наблюдается падение психоаналитических перспектив в США. Это связано с элитарностью психоаналитического лечения. В клинической психиатрии в противовес психоанализу возникает нео-крепелиновское направление, центром которого является Вашингтонский университет St. Louis. Основные положения неокрепелианцев изложены G.H. Klerman (1978).

1) Психиатрия – медицинская специальность.

2) Психиатрия должна использовать научную методологию и базироваться на научном знании.

3) Назначение психиатрии – лечение нуждающихся в этом психически больных людей.

4) Существует «граница» между здоровьем и болезнью.

5) Психические заболевания не миф. Существуют различные психические заболевания. Задачей научной психиатрии, как и других медицинских специальностей, является изучение причин, диагностика и лечение этих заболеваний.

6) Врачи психиатры должны быть ориентированы именно на биологические аспекты психических заболеваний.

7) Должно быть соответствие между диагнозом и классификацией.

8) Диагностические критерии должны быть кодифицированы и легитимизированы. Валидность научных исследований должна быть подтверждена различными техниками, которые должны изучаться в медицинских школах, и могут быть повторены через много лет.

9) Направления научных изысканий должны улучшать возможности и валидность диагностики и классификации, при этом должны использоваться статистические методы.

Эти положения явились основой для разработки американской классификации психических расстройств (DSM-III), а в последующем DSM-IV-TR.

Современные классификации – МКБ-10/11 и DSM-IV-TR/V предназначены для статистического анализа, базирующегося на достаточно универсальной воспроизводимости диагностических оценок разными врачами (Kaplan H.I., Sadock B.J., 1998). Однако эти классификации не идентичны. В то же время в них приводится схожее описание отдельных синдромальных групп, форм и вариантов психических расстройств, а многие основные категории расстройств в МКБ-10 включаются в соответствующие категории DSM-IV.