Чтение онлайн

Рис. 136. Нормальная ретроградная панкреатикограмма. На снимке виден контрастированный на всем протяжении нерасширенный главный панкреатический проток (указан толстой стрелкой) и добавочный (санториниев) панкреатический проток (указан тонкой стрелкой)

На рентгенограмме могут быть обнаружены характерные для ХП признаки: расширение главного панкреатического протока иногда в виде контрастной «цепи озер», наличие в протоке стриктур, конкрементов, а также сообщающихся с протоком полостей (псевдокист).

На одновременно осуществляемой холангиограмме может выявляться стриктура терминальной части холедоха, расширение вне-и внутрипеченочных желчных протоков, холедохолитиаз и т. д. Учитывая возможные осложнения РХПГ (острый панкреатит, острый холангит вплоть до развития бактериально-септического шока при наличии инфекции в протоках до РХПГ), это исследование выполняется в основном по абсолютным показаниям, перед операцией или с одновременной эндоскопической декомпрессией протоков.

Ультразвуковое исследование (сканирование) является одним из наиболее информативных и притом неинвазивных методов исследования ПЖ и должно осуществляться во всех случаях, когда подозревается ее патология (рис. 137–139).

Датчик располагается в эпигастральной области и его перемещают соответственно проекции железы на области левого и правого подреберий. В норме ПЖ имеет ровные, четкие контуры и гомогенную структуру, а диаметр главного панкреатического протока не превышает 1,5–2 мм. При патологии может выявляться общее увеличение размеров органа с равномерным уменьшением эхоплотности, свидетельствующее об отеке. Уменьшение размеров железы, неоднородность структуры, наличие мелких участков уплотнения ткани, а также нечеткость контуров могут говорить о фиброзных изменениях в железе, а небольшие резко выраженные эхоположительные узелки – об очаговом обызвествлении паренхимы. Эхоструктуры высокой плотности, расположенные в протоке и дающие феномен «ультразвуковой дорожки», являются признаком внутрипротоковых конкрементов. Жидкостные образования (ложные кисты, вялотекущие абсцессы) представляются на эхограмме округлыми участками значительно пониженной эхоплотности с более или менее четкими контурами и дорсальным усилением. Хорошо сформированные ложные кисты с жидким содержимым имеют округлую или овальную форму, гомогенны и окружены четко выраженной капсулой. Содержимое несформировавшихся кист и абсцессов может быть неоднородным из-за наличия в них, помимо жидкости, тканевых секвестров и детрита.

Компьютерная томография (КТ) является рентгенологическим методом высокой разрешающей способности, достаточно широко используемым при исследовании ПЖ. В принципе метод позволяет получить данные, аналогичные УЗИ, однако в ряде случаев дает возможность уточнить последние, например, при ожирении больного, наличии метеоризма, преимущественной локализации изменений в области хвоста железы (рис. 140).

Рис. 137. Хронический панкреатит. Расширение протока поджелудочной железы (DP). L – печень; Р – поджелудочная железа; VL – селезеночная вена; IVC – нижняя полая вена; АО – аорта

Рис. 138. Хронический кальцифицирующий (калькулезный) панкреатит.

Кальцинаты в паренхиме ПЖ

Рис. 139. Хронический панкреатит. Конкремент в просвете протока ПЖ (DP)

Вместе с тем встречаются случаи, когда очаговые изменения, выявленные при УЗИ, не обнаруживаются при КТ (изоденсны), или наоборот и, таким образом, оба исследования дополняют друг друга. Учитывая высокую стоимость КТ, ее применение следует считать необходимым в случаях, когда на основании УЗИ не удается создать

достаточно четкое представление о патологических изменениях в ПЖ (образование изоэхогенно частично).

В норме поджелудочная железа определяется на компьютерных томограммах в виде относительно гомогенного образования S-образной формы. Признаками поражения железы являются неоднородность ее тени с участками уплотнения и разряжения, расширения, сужения и деформации протоков, одиночные или множественные полостные жидкостные образования. Для ложной кисты, как и при УЗИ, характерно наличие капсулы и однородное или неоднородное (при наличии в полости секвестров или замазкообразного детрита) содержимое. Высока разрешающая способность КТ при наличии в железе обызвествлений и протоковых конкрементов. Злокачественные новообразования выглядят при КТ очагами, плотность которых ниже плотности железы.

Рис. 140. КТ при хроническом кальцифицирующем панкреатите. На снимке видны кисты головки ПЖ, расширенный ГПП и кальцинат в его просвете.

Недавно появившаяся новая концепция сканирования, названная спиральной компьютерной томографией (СКТ), значительно увеличила возможности диагностики заболеваний ПЖ. В процессе этого исследования происходит спиралеобразное движение веерообразного луча через тело пациента. Большая анатомическая область может быть просканирована за один период задержки дыхания пациентом, причем получаются тонкие соприкасающиеся «срезы» толщиной до 3 мм. СКТ обеспечивает создание высококачественных трехмерных реконструкций. При этом исследовании можно выявить образования размерами от 4 мм.

Локальная инвазия близлежащих висцеральных сосудов затрудняет и нередко делает невозможным выполнение резекции у большого числа больных раком ПЖ и поэтому дооперационной диагностике опухолевого прорастания сосудов, в особенности воротной вены, придается большое значение. В комбинации с внутривенным болюсным контрастированием и субтракционной обработкой данных,

можно реконструировать СКТ-ангиограммы, воспроизводящие проекционные трехмерные изображения опухоли и сосудистого русла, определить резектабельность опухоли с точностью 56–78 %. Считается, что результаты СКТ сопоставимы с таковыми при совместном применении КТ и ангиографии.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (рис. 141) используется, главным образом, для дифференциального диагноза туморозной формы ХП и рака ПЖ (см. ниже). Она осуществляется через переднюю брюшную стенку под местной анестезией, причем направление иглы постоянно контролируется с помощью УЗ-аппарата или компьютерного томографа. Диагностическая эффективность метода зависит от опыта врача, производящего пункцию, размеров пунктируемого образования и числа пункций, а также от опыта цитолога, исследующего пунктаты.

Рис. 141. Тонкоигольная аспирационная биопсия поджелудочной железы под контролем УЗИ.

Несмотря на достаточное число и высокую информативность современных методов дооперационной диагностики, точно распознать характер особенности поражения ПЖ удается не у всех больных. Важное значение в связи с этим имеет интраоперационная диагностика. Она включает следующие элементы: 1) осмотр и пальпацию ПЖ, желчевыводящих путей, желудка, двенадцатиперстной кишки, в т. ч. области большого дуоденального сосочка; 2) прямое пункционное контрастирование панкреатического и общего желчного протоков со снимком на операционном столе; 3) пункционную или же инцизионную биопсию патологических образований ПЖ и измененных регионарных лимфоузлов.

Дифференциальная диагностика хронического панкреатита

Хронический панкреатит следует дифференцировать, прежде всего, с заболеваниями, проявляющимися хроническим болевым синдромом в эпигастральной области, в том числе связанным с приемом пищи и текущим с периодическими обострениями. Рентгеноконтрастное исследование и, в особенности, фиброгастродуо-деноскопия позволяют исключить хроническую язву желудка или двенадцатиперстной кишки, а также болевые формы хронического гастрита. Правда, в литературе имеются указания, что язва, пенетрирующая в ПЖ, является фактором, способствующим возникновению ХП, и, следовательно, выявление язвы не может исключить рассматриваемое заболевание. Пенетрирующая язва обычно вызывает в железе не панкреатит как нозологическую форму, а лишь местную воспалительную реакцию, почти не имеющую самостоятельного клинического значения. Эта реакция может накладывать известный отпечаток на проявление язвы (иррадиация болей в спину, опоясывающий их характер), но обычно исчезает или, во всяком случае, не беспокоит больного после излечения язвы тем или иным способом.

Желчно-каменную болезнь обычно исключают с помощью ультразвукового исследования внепеченочных желчных путей (отсутствие конкрементов и других изменений в желчном пузыре). Однако желчно-каменная болезнь является причинным фактором панкреатита, и выявление конкрементов в пузыре отнюдь не исключает это заболевание. Поэтому жалобы больного с верифицированной желчно-каменной болезнью на боли вне проекции желчного пузыря (в средней части эпигастрия), тем более иррадиирующие в поясницу, заставляют думать о хроническом холангиогенном панкреатите (хроническом холецистопанкреатите) и продолжить специальные исследования в этом направлении.

Нередко больные с мучительными болями в эпигастральной области после приема пищи, у которых исключено органическое поражение желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных путей, годами, а иногда десятилетиями безуспешно лечатся с ошибочным диагнозом «хронический панкреатит» вследствие того, что недостаточно осведомленные врачи забывают еще об одном заболевании, дающем в какой-то мере сходные клинические проявления. Речь идет о компрессионном стенозе чревного ствола, обусловливающем ишемию органов верхнего «этажа» брюшной полости (нарушения проходимости чревного ствола другого происхождения наблюдаются редко). В отличие от ХП, этот вариант синдрома абдоминальной ишемии, проявляющийся клинически в молодом, юношеском, а иногда и в детском возрасте, встречается чаще у женщин, никогда не бывает связан с алкоголизмом и относительно редко сочетается с желчно-каменной болезнью. Характерным объективным симптомом стеноза чревного ствола является систолический шум, выслушиваемый в области мечевидного отростка у 80–85 % больных. Диагноз подтверждается с помощью дуплексного ультразвукового сканирования чревного ствола, причем увеличение линейной скорости кровотока в области сужения до 1,3 и более м/с свидетельствует о выраженном стенозировании, требующем оперативного лечения. Более старым и к тому же инвазивным диагностическим методом является аорто-артериография по Сельдингеру, при которой на профильных снимках выявляется сужение чревного ствола в области аортального отверстия диафрагмы с постстенотическим его расширением. Устранение компрессионного стеноза с помощью рассечения поперечной связки диафрагмы, как правило, купирует болевой синдром и другие расстройства, связанные с ишемией. Впрочем, при позднем диагнозе и оперативном вмешательстве многолетняя ишемия ПЖ и других органов, кровоснабжаемых чревным стволом, может обусловить остаточную симптоматику. Разумеется, нельзя забывать и о том, что, как уже упоминалось, чревный ствол может быть сдавлен вторично за счет рубцовых изменений парапанкреатических тканей при ХП.

Серьезные проблемы могут возникать при дифференцировании псевдотуморозной формы ХП и рака ПЖ. Хотя из литературы известно, что при ХП морфологически можно выявить пролиферацию эпителиальных элементов с признаками клеточного атипизма, которую считают предраковым состоянием, а при раке, обтурирующем главный панкреатический проток, встречаются проявления вторичного панкреатита. Сочетание этих двух заболеваний как самостоятельных нозологических форм встречается, по-видимому, нечасто. К тому же главным экзогенным фактором риска для рака ПЖ, в отличие от ХП, является отнюдь не алкоголь, а табакокурение.

Вместе с тем ХП, в частности псевдоопухолевая его форма, при преимущественном поражении головки железы может обусловливать сдавление терминальной части общего желчного протока и давать характерный для рака этой локализации синдром обтурационной желтухи, а при поражении тела ПЖ – проявляться интенсивными болями, что также характерно для запущенного рака соответствующей локализации.

Существует ряд клинических различий, в большинстве случаев позволяющих дифференцировать рассматриваемые заболевания. Так, прежде всего, для рака характерен относительно короткий анамнез, не превышающий нескольких недель или, в крайнем случае, месяцев, тогда как при ХП анамнез чаще бывает более длительным. Операбельный рак ПЖ почти никогда не проявляется интенсивными болями, а вызываемая им обтурационная желтуха в подавляющем большинстве случаев возникает на фоне видимого здоровья, в результате чего больные вначале обычно госпитализируются в инфекционные отделения для исключения вирусного гепатита. В то же время при ХП обтурационная желтуха возникает у больных чаще всего с алкогольным анамнезом, в прошлом перенесших острый панкреатит или же длительное время страдавших от болевого синдрома и периодических обострений инфекционного процесса, связанных с ХП. Если же обтурационная желтуха возникает у больных ХП холангиогенного происхождения и связана с затрудненным отхождением желчного конкремента или ущемлением его в фатеровой ампуле, то, как правило, имеет место выраженный болевой синдром и другие признаки обострения калькулезного холецистита и холан-гита, не характерные для желтухи, связанной с раком головки ПЖ.

К сожалению, и специальные методы не во всех случаях позволяют решить рассматриваемую дифференциально-диагностическую задачу. Так, исследование крови больного на карбогидратный антиген (СА19-9) и раковый эмбриональный антиген (РЭА) дает отчетливо положительный ответ лишь при достаточно больших размерах опухоли, часто в неоперабельных случаях. Исследование ПЖ с помощью ультразвука или на компьютерном томографе дает увеличение размеров железы, в особенности ее головки, и при ХП, и при раке, а также выявляет очаговые образования тех или иных размеров, причем для рака более характерно одиночное гипоэхогенное образование, а при ХП поджелудочная железа чаще изменена диффузно, она гиперэхогенна (более плотная), содержит множественные кальцификаты (см. рис. 137–139), хотя точно дифференцировать характер очагов удается далеко не во всех случаях. Трудности дифференциальной диагностики ХП и рака ПЖ по данным УЗИ и КТ иллюстрируют рисунки 142–145.