Чтение онлайн

На другом полюсе аффективного этапа находится маниоформный синдром. И в этом синдроме обнаруживается астенический симптомокомплекс. Однако за счет гипертимного аффекта, больные недостаточно критичны к своему состоянию и нередко игнорируют астению, и тем более не предъявляют жалоб. Наиболее ярким симптомокомплексом оказывается гипертимия с оттенком эйфоричности, беспечностью, легкой психомоторной расторможенностью вплоть до суетливости, стремлением привлечь к себе внимание, хвастливостью, склонностью давать невыполнимые обещания. Несмотря на моторную расторможенность, астения нет, нет, да и укладывает пациентов в постель, что не сказывается на настроении больных и, главное, не восстанавливает критику к своему состоянию. Все это указывает на более грубые расстройства интеллекта, чем в сложной депрессии, в то время как расстройства памяти остаются минимальными, во всяком случае, больные не жалуются, а врачи объективными методами больных не исследуют. Маниоформность, расторможенность влечений, хвастливость и даже лживость врачам и исследователям позволяют говорить о психопатоподобном синдроме, а то и о психопатии. Нередко неадекватное поведение пациентов провоцирует их выписку за нарушение режима или ужесточение надзора, а то и наказания.

Эпилептиформные пароксизмы приобретают все большую полиморфность, но самих больных они не беспокоят. Расторможенность влечений нередко приобретает характер компульсивности: запои, употребление наркотиков, сексуальная расторможенность, грубые нарушения диеты. На поверхностный взгляд поведение больных создает впечатление маниакального возбуждения, почему этот синдром и получил наименование маниоформности. Естественно, маниоформный синдром быстро истощает больных, легко сменяется сложной депрессией с дисфориями.

Еще раз напомним, что между полярными формами этапных синдромов нет четких границ, и нередко у одного и того же больного утром увидим сложную дисфорическую депрессию, а вечером маниоформный синдром или необычную смесь этих состояний.

Рассмотрим следующий в дидактической схеме бредоподобный этап. Он представлен то в виде органической депрессии с бредом, то маниоформного синдрома с конфабулёзом. Само название этапа указывает на то, что в психическом статусе больного появляются признаки, напоминающие бред. Необходимо особо подчеркнуть — только напоминающие, т. к. в литературе подобные расстройства нередко расцениваются, как параноидные. Авторы, по-видимому, забывают, что основным компонентом параноидного синдрома являются психические автоматизмы, а они-то на бредоподобном этапе отсутствуют.

На бредоподобном этапе выраженная астения властвует настолько, что вынуждает пациентов укладываться в постель. Даже маниоформный синдром с конфабулёзом демонстрирует выраженную физическую немощь. На порядок чаще в клинике наблюдается органическая депрессия с бредом. На фоне депрессии, утяжелившейся по сравнению с предыдущим этапом, появляются бредоподобные идеи, по большей части интерпретативные, объясняющие физическую несостоятельность пациента. Это могут быть идеи отравления, ревности, ущерба и т. д. Обычно эти идеи нестойки, несистематизированы и не разрабатываются больным. При малейшем улучшении состояния пациента бредовые идеи достаточно легко корригируются. Следует подчеркнуть, что бредоподобные идеи всегда опираются на реальные факты, и достаточно логично из них выводимы. Это ставит данный психопатологический феномен между сверхценными и доминирующими идеями. Бредоподобный компонент депрессии оказывается наиболее ярким и демонстративным признаком, что и определило само название этого этапного синдрома. Но как уже отмечалось, все-таки главным структурным элементом его остается астения. Одновременно усиливается нарушения памяти, почему бредоподобные идеи нередко забываются больными и легко замещаются другими, столь же нестойкими и несистематизированными. У некоторых пациентов может отсутствовать критика к нарушениям памяти, но самые простые объективные исследования позволяют легко выявить мнестические расстройства, подчас весьма грубые.

Само появление бредоподобных идей, несомненно, указывает на то, что достаточно сильно страдает мышление, оно становится конкретным, временами до примитивности. Больные могут жаловаться, что стали медленнее соображать, что им с трудом даются сложные логические построения. Но критика к нарушениям мышления у больных, как правило, недостаточная по вполне понятным причинам. Обычно эти признаки легко выявляются в психическом статусе, если врач внимателен или хорошо знает достижения личности в преморбиде.

Только подробный и целенаправленный разговор с пациентом позволяет выявить участившиеся и более тяжёлые, чем на предыдущем этапе, эквиваленты эпилептических пароксизмов. Усиливаются суицидальные тенденции, а иногда и совершаются компульсивные суицидальные действия, если последним в значительной мере не мешает выраженная астения. Нередко наблюдаются отдельные признаки делириозного помрачения сознания, возникающие обычно в ночное время. Появляются элементарные зрительные или слуховые галлюцинации, психосенсорные расстройства, возможно формирование полноценного делирия. Но эти явления носят характер нестойкости, кратковременности и пароксизмальности с хорошо выраженным симптомом пробуждаемости.

Нечто подобное наблюдается и на другом полюсе бредоподобного этапа — при маниоформном синдроме с конфабулёзом. Если есть маниоформность, то, естественно, на авансцене психического статуса оказывается гипертимия, но астения при этом столь выражена, что часто заставляет пациентов находиться в постели. Иногда может создаться впечатление, будто у больных появляется критическое отношение к своему состоянию, однако они всего лишь констатируют факт невозможности активной физической деятельности, невозможности встать с постели. Малейшая физическая нагрузка вызывает резкое усиление слабости, но сами больные жалоб не предъявляют. У пациентов уже нет сил шутить, балагурить, рассказывать скабрезные анекдоты, но они вполне серьёзно и достаточно убедительно рассказывают о своих героических поступках, необыкновенных приключениях, изобретениях и т. д. Последовательность и правдоподобность высказываний больных нередко заставляют медицинский персонал верить им. Так как память на этом этапе страдает в значительно меньшей степени, чем в органической депрессии с бредом, то фабула мегаломанических высказываний не меняется. У наблюдателя может создаться впечатление, будто описываемые события происходили на самом деле, тем более, что из-за истощаемости пациенты не настаивают на своих высказываниях, не приукрашивают их бесконечными фантастическими деталями. Внешне состояние отдалённо напоминает парафрению, но ею не является, так как нет психических автоматизмов. Конфабулёз отличается от конфабуляций последовательностью и логичностью высказываний, отсутствием фантастического компонента и правдоподобностью. Критика к своим высказываниям появляется у больных только при послаблении психоза. Само появление конфабулёза, исчезновение критики к своим высказываниям говорит о серьезном нарушении мышления. Внимательный исследователь увидит конкретность и обстоятельность мышления, и неспособность к сколько-нибудь абстрактным умозаключениям. Страдает и память, хотя и в значительно меньшей степени, чем в органической депрессии с бредом. Однако объема памяти остается вполне достаточно для обыденной жизни.

Как и в ранее описанных этапных синдромах, так и в маниоформном синдроме с конфабулёзом обнаруживается множество эквивалентов эпилептических пароксизмов, возможны даже кратковременные припадки, ночные делирии, амбулаторные автоматизмы, отдельные Кожевниковские припадки. Повышенный фон настроения, легкие нарушения памяти и отсутствие критики к своему состоянию приводят к тому, что больные не придают ни какого значения этим симптомам и по собственной инициативе никогда на них не жалуются.

Описанные крайние варианты бредоподобного этапа, в чистом виде в клинике встречаются достаточно редко. По большей части наблюдаются различные варианты смешанных состояний полярных синдромов или их сочетание с более легкими, реже с более тяжёлыми, этапными синдромами. Это свидетельствует лишь о том, что клиника всегда богаче, чем любая дидактическая схема. Необходимо сделать ещё одно замечание. Если астенические и аффективные этапные синдромы даже при длительном течении обычно функциональны, то последующие синдромы, более тяжелые, длятся всего лишь неделями, заканчиваются (если не утяжеляются) гиперестетической слабостью и резидуумом органического психосиндрома. Этот факт должен заставить врача, во-первых, стремиться не допустить развития и формирования тяжёлых этапных синдромов, а во-вторых, стараться максимально сократить сроки выведения пациента из подобных состояний.

Наиболее тяжёлыми этапными синдромами при церебрально-органической патологии являются амнестические. На одном полюсе находится — Корсаковский синдром, на другом — псевдопаралитический.

Корсаковский синдром, как известно, в основном характеризуется триадой: фиксационной амнезией; мнестической дезориентировкой; наличием псевдореминисценций или конфабуляций. Фон настроения по большей части понижен, но нередко отмечается и полное безразличие, как к окружающему, так и к собственному состоянию. В литературе всегда подчеркивается наличие критического отношения к заболеванию. Действительно, в беседе, особенно целенаправленной, больные соглашаются с тем, что у них резко ухудшилась память, и даже проявляют при этом личностную эмоциональную реакцию, однако через минуту обо всем забывают, демонстрируя безучастность, бездумность, никак не реагируя на свою психическую несостоятельность. Некоторые авторы утверждают, будто при Корсаковском синдроме не страдает мышление. Но стоит вслушаться в ответы больных, и становится очевидным полное отсутствие абстрактного мышления, хотя они еще могут осознавать, например, что на улице зима, если увидят снег. По нашему мнению, трудно представить нормально функционирующее мышление при отсутствии основной его предпосылки.

Хотя при Корсаковском синдроме преобладают нарушения памяти и их последствия (дезориентировка, псевдореминисценции), нельзя забывать о выраженной астении. Критика к астеническим проявлениям по большей части отсутствует, а если она и есть, то носит формальный характер. Любой врач сразу отметит, что пациенты много времени проводят в постели в полудреме, встают лишь для отправления физиологических потребностей. Хорошо видно, как утяжеляется симптоматика к вечеру. Наконец, нужно иметь в виду возможность эпилептиформных пароксизмов, о которых больные мгновенно забывают, а значит, никогда не пожалуются.

Как видно, по мере утяжеления этапного синдрома, уменьшается вес личностной реакции, но все отчетливее становятся признаки второго структурного элемента синдрома. В данном случае, появление псевдореминисценций и конфабуляций (викарное замещение отсутствия памяти на текущие события). Длительность Корсаковского синдрома не велика, обычно она укладывается в 2–4 недели. В это время ещё наблюдается колебание симптоматики, она лабильна. Как только состояние стабилизируется, можно уже говорить о том или ином виде органического психосиндрома, чаще это «эйфорический или апатический варианты». У молодых людей возможен и более благоприятный выход, но в любом случае будет отмечаться слабоумие большей или меньшей степени выраженности.