Чтение онлайн

Врачи надеялись, что МРТ совершит революцию в лечении боли в пояснице. Так как теперь они наконец получили возможность наблюдать детальнейшее изображение позвоночника и прилегающих тканей, они считали, что смогут точно определять причину боли, обнаруживать раздраженные нервные окончания и структурные дефекты. Что в свою очередь привело бы к лучшему медицинскому обслуживанию.

К сожалению, магнитно-резонансные томографы не смогли решить проблему боли в пояснице. На самом деле новая техника, возможно, лишь усугубила существующую проблему. Дело в том, что томограф видит слишком много. Врачи сталкиваются со слишком большим объемом информации и пытаются отделить значащую от неважной. Рассмотрим, к примеру, аномалии спинного диска. В то время как рентгеновский снимок способен продемонстрировать лишь опухоли и проблемы с позвонками, томография может воссоздать изображения спинных дисков — гибких буферов между позвонками — до мельчайших деталей. После того как томографы были впервые введены в употребление, количество диагнозов различных дисковых аномалий начало быстро расти. Изображения, полученные с помощью томографа, конечно, выглядели безрадостно: казалось, что у людей с болью в спине межпозвоночные диски серьезно повреждены, что было сочтено причиной воспаления расположенных рядом нервных окончаний. Врачи стали назначать эпидуральную анестезию, чтобы заглушить боль, а если боль не проходила, хирургическим путем удаляли ту часть дисковой ткани, которая, как они считали, была ответственна за болезненные ощущения.

Однако яркие картинки ввели всех в заблуждение. Выявленные дисковые аномалии редко являются причиной хронических болей в пояснице. В исследовании 1994 года, опубликованном в журнале New England Journal of Medicine, группа исследователей сделала магнитно-резонансные изображения позвоночника 98 человек, у которых не наблюдалось болей в спине и вообще каких-либо проблем со здоровьем в этой области. Эти изображения были отправлены врачам, которые не знали, что пациентов не беспокоит боль в спине. Результат был ошеломительным: врачи сообщили, что у двух третей этих здоровых пациентов наблюдались «серьезные проблемы», такие как грыжа, воспаление или опухоль межпозвоночного диска. У 38 % этих пациентов МРТ выявила их множественные повреждения. У почти 90 % пациентов наблюдалась одна из форм «разрушения дисков». Такие структурные аномалии часто служат показанием для операции, хотя никто бы не стал рекомендовал операцию людям, у которых ничего не болит. Вывод из этого исследования состоял в том, что в большинстве случаев «обнаружение в процессе проведения МРТ межпозвоночных грыж и иных повреждений у людей с болью в пояснице может быть случайным совпадением».

Другими словами, то обстоятельство, что врачи смогли увидеть все, мешало им определить, на что же надо смотреть. Самое главное преимущество МРТ — возможность обнаружить крошечные повреждения ткани — оказалось помехой, так как множество так называемых дефектов — на самом деле стандартные составляющие процесса старения. «Большую часть времени я учу людей правильно интерпретировать показания МРТ, — говорит Шон Маки, профессор медицинской школы Стэнфорда и заместитель директора анестезиологического отделения больницы. — Врачи и пациенты настолько зацикливаются на незначительных проблемах с межпозвоночными дисками, что перестают думать о других возможных причинах боли. Я всегда напоминаю пациентам, что совершенно здоровым позвоночник может быть только в восемнадцать лет. Забудьте о своей МРТ. То, что она вам показывает, возможно, не так уж важно».

Ошибочные объяснения боли в пояснице, опирающиеся на результаты МРТ, неизбежно привели к массовому появлению плохих решений. В рамках большого исследования, опубликованного журналом Journal of the American Medical Association (JAMA)> 380 пациентам с болью в пояснице случайным образом было назначено два разных типа диагностического анализа. Одной группе сделали рентген. Второй диагноз поставили с помощью МРТ, которая дала врачам гораздо больше информации о скрытой анатомии.

Какой группе стало лучше? Привели ли более качественные снимки к лучшему лечению? Для пациентов разницы не было: большей части пациентов из обеих групп стало лучше. Больший объем информации не привел к уменьшению боли. Но сильные различия проявились, когда исследователи посмотрели на то, как лечили больных из двух этих групп. Почти у 50 % пациентов, которым назначили МРТ, была обнаружена какая-нибудь дисковая аномалия, и этот диагноз привел к серьезному медицинскому вмешательству. Пациенты, которым делали МРТ, чаще ходили к врачам, им делали больше уколов и процедур, а вероятность операции более чем в два раза превосходила вероятность хирургического вмешательства для пациентов из первой группы. Это дополнительное лечение было очень дорогостоящим и при этом не приносило ощутимой пользы.

Избыток информации опасен: он может влиять на понимание. Когда префронтальная кора перегружена информацией, человек больше не способен разбираться в ситуации. Корреляция путается с причинно-следственной связью, и люди строят теории, основываясь на совпадениях. Они хватаются за медицинские объяснения, даже когда эти объяснения не имеют особого смысла. Благодаря МРТ врачи с легкостью могут увидеть всевозможные дисковые «проблемы», так что они приходят к разумному на первый взгляд выводу, что эти структурные аномалии и являются причиной боли. Обычно они ошибаются.

В наше время медицинские эксперты советуют врачам не назначать МРТ при диагностике причин боли в пояснице. В недавно опубликованной в New England Journal of Medicine статье сделан вывод, что МРТ должна использоваться для создания снимков спины только в особых клинических условиях, например когда врачи исследуют «пациентов, у которых существуют серьезные клинические основания подозревать внутреннюю инфекцию, рак или хроническое неврологическое расстройство». В последних клинических рекомендациях, выпущенных Американской коллегией терапевтов и Американским обществом по изучению боли, врачам «настоятельно рекомендуют… не назначать томографические исследования и другие диагностические тесты пациентам с неспецифической болью в пояснице». Во многих случаях дорогостоящие тесты все усложняют. Дополнительная информация только мешает. Врачи действуют лучше, располагая меньшим объемом данных.

И все-таки, несмотря на эти ясные медицинские рекомендации, МРТ продолжает регулярно назначаться врачами, пытающимися диагностировать боль в пояснице. От пагубной информационной зависимости сложно отделаться. Отчет JAMA за 2003 год показал, что, хотя врачам были известны медицинские исследования, критикующие использование МРТ, они все равно были уверены, что томография их пациентам необходима. Они хотели найти причину боли, чтобы иметь возможность дать страданиям ясное анатомическое основание, которое затем можно было исправить с помощью операции. Им, похоже, не было дела до того, что эти причины не были эмпирически обоснованными или что проблемы с дисками, обнаруженные томографом, в большинстве случаев не являлись причиной возникновения боли в пояснице. Увеличение объема данных считалось абсолютным благом. Врачи полагали, что не провести все важные диагностические исследования было бы безответственно. В конце концов, разве это не рациональный подход? И разве врачи не должны всегда стараться принимать рациональные решения?

Проблема диагностирования причин боли в пояснице — на самом деле — всего лишь очередная разновидность проблемы клубничного джема. В обоих случаях рациональные методы принятия решений приводят к ошибкам. Иногда избыток информации и анализа ограничивает мышление, не давая людям шанса понять, что же на самом деле происходит. Вместо того чтобы сосредоточиться на наиболее важной переменной — проценте пациентов, которые идут на поправку и испытывают меньше боли, — врачи отвлекаются на не относящиеся к делу изображения, полученные с помощью МРТ.

Когда речь идет о лечении боли в пояснице, ошибочный подход может дорого обойтись. «То, что происходит сейчас, просто постыдно, — заявляет Джон Сарно, профессор клинической реабилитации в медицинском центре Нью-Йоркского университета. — Действующие из лучших побуждений врачи ставят сложные диагнозы, несмотря на серьезную нехватку доказательств в пользу того, что найденные аномалии на самом деле вызывают хроническую боль. Но у них есть снимки, полученные с помощью МРТ, и они кажутся такими убедительными. Поразительно, с какой легкостью умнейший человек примет дурацкое решение, если предоставить ему для анализа кучу нерелевантной информации».

Власть платоновского возницы хрупка. Префронтальная кора является изумительным эволюционным образованием, однако ее нужно использовать с осторожностью. Она может отслеживать мысли и помогать оценить эмоции, но она также может парализовать человека, заставив его забыть слова арии или лишив надежного замаха в гольфе. Если человек поддается искушению подольше подумать о плакатах или о деталях изображения, полученного с помощью МРТ, это значит, что он неверно использует свой рациональный мозг. Префронтальная кора не может справиться с таким сложным делом самостоятельно.