Чтение онлайн

Лицензирование и связанная с ним монополия на занятия медициной снижают уровень практической медицины и иным об разом. Я уже высказал мысль о том, что средний уровень медицинского обслуживания при существующей системе понижается за счет сокращения числа врачей, уменьшения числа часов, которые квалифицированные врачи могут уделять серьезной работе, а также в результате снижения стимулов для проведения исследований. Понижается он и за счет того, что частным лицам становится все труд нее получить от врача компенсацию за неправильное лечение. За щита от мошенничества и право предъявления судебного иска по поводу профессиональной некомпетентности являются одним из способов, с помощью которых отдельные граждане могут обезопасить себя от некачественного медицинского обслуживания. Иногда такие иски рассматриваются судами, и от врачей можно услышать немало сетований по поводу того, что им приходится выплачивать крупные суммы за страхование на случай подобных исков. Однако число предъявляемых исков гораздо меньше, и заканчиваются они менее успешно для истцов, чем могло бы быть, по причине пристального внимания, с которым следят за подобными процессами медицинские ассоциации. Не очень-то легко врачу давать показания против своего коллеги, когда над ним висит угроза быть отлученным от практики в «апробированной» клинике. Со свидетельскими показаниями, как правило, выступают члены комиссий, образованных самими медицинскими ассоциациями, всегда якобы только для защиты интересов пациентов.

Если принять во внимание эти последствия, ™ я лично при хожу к выводу, что лицензирование ухудшило уровень медицинского обслуживания как в количественном, так и в качественном отношении; ограничило возможности людей, которые хотели бы стать врачами, и вынудило их избрать занятия, которые они считают менее привлекательными, принудило население платить больше за менее удовлетворительное медицинское обслуживание и затормозило развитие медицины как в техническом, так и организационном плане. Из этого я делаю вывод, что лицензирование как необходимое условие для занятий медициной должно быть упразднено.

Прочтя все это, многие читатели, равно как и многие люди, с которыми я обсуждал эти проблемы, могут задать вопрос: «А все-таки, как же иначе я могу удостовериться в степени компетентности врача? Если верить всему тому, что вы говорите о стоимости медицинского обслуживания, не является ли лицензирование единственным способом гарантировать населению хотя бы минимально приличное качество обслуживания?» В ответ на это можно, в частности, указать на то, что люди и сейчас не выбирают врачей наугад из списка лицензированных докторов; что если человек двадцать или тридцать лет назад сдал экзамен, это вряд ли может служить теперь гарантией качества; что, следовательно, лицензирование не является ныне главной и даже существенной гарантией хотя бы минимально качественного уровня медицинской помощи. Основное же возражение совсем иного свойства. Оно заключается в том, что уже в самой постановке вопроса кроется давление общепринятых норм и бедность нашего воображения в областях, в которых мы не являемся специалистами, и даже в тех из них, в которых мы обладаем некоторыми познаниями, по сравнению с изобилием рынка. Разрешите проиллюстрировать мою мысль рассуждением о том, как могла бы развиваться медицина и какие могли бы появиться гарантии качества медицинского обслуживания, если бы в этой области не господствовала монополия.

Представим себе, что любой человек имел бы право свобод но заниматься медицинской практикой с единственным условием — принятием на себя юридической и финансовой ответственности за ущерб, нанесенный другим лицам в результате мошенничества или халатности. Мне представляется, что все развитие медицины пошло бы совершенно по иному пути. Нынешний рынок медицинского обслуживания, при всей его ограниченности, дает некоторое представление о том, какая могла бы быть разница. Исключительно широкое развитие получило бы групповое медицинское обслуживание в сочетании с клиническим лечением. Вместо частнопрактикующих врачей и крупных лечебниц, содержащихся государством или благотворительными фондами, могли бы появиться медицинские товарищества или корпорации, своеобразные медицинские бригады. Они могли бы в централизованном порядке обеспечивать диагностирование и условия для лечения, в том числе и для клинического. Оплата некоторых из них могла бы осуществляться в предварительном порядке в виде компенсации медицинской страховки, которая включала бы в себя нынешнюю страховку на случай госпитализации, страхование жизни и групповое медицинское обслуживание. Другие могли бы взимать отдельный гонорар за специальные виды медобслуживания. Большинство же, разумеется, могло бы пользоваться обоими способами оплаты своих услуг.

Такого рода медицинские бригады — медицинские универсамы, если угодно, — могли бы стать посредниками между пациентами и врачом. Будучи стационарными и рассчитанными на долгое существование, они были бы крайне заинтересованы в том, чтобы создать себе репутацию высокой надежностью и качеством обслуживания. По той же причине их репутация стала бы известна потребителям. Они располагали бы кадрами специалистов, способных судить о квалификации врачей; фактически они были бы в этом плане агентами потребителя и играли такую же роль, какую играют в на стоящее время универсамы по отношению ко многим продаваемым в них товарам. В дополнение к этому они могли бы наладить эффективное медицинское обслуживание, объединяя медиков с различными уровнями квалификации и подготовки, используя средний медицинский персонал с ограниченной подготовкой по назначению и следя за тем, чтобы высококвалифицированные и компетентные специалисты использовались только на тех участках, где никто другой не сможет их заменить. Читатель по своему усмотрению может добавить колоритные детали, используя, в частности, как это сделал я, опыт ведущих медицинских клиник.

Разумеется, не все медицинское обслуживание будет производиться подобного рода бригадами. Частная практика будет сохранена, подобно тому как маленькие магазины с небольшой клиентурой продолжают существовать по соседству с универсамами, а частнопрактикующие юристы наряду с юридическими фирмами. Ничто не сможет помешать частнопрактикующим врачам утвердить свою репутацию, и отдельные пациенты, очевидно, предпочтут лечение в более домашней обстановке у частного врача. Отдельные районы окажутся слишком малы, чтобы их обслуживала медицинская бригада. И так далее.

Я не берусь даже утверждать, что медицинские бригады будут занимать главенствующее положение. Моя цель заключается в том, чтобы наглядно продемонстрировать наличие множества альтернатив нынешней системе организации медицинского обслуживания. Неспособность любого отдельного лица или небольшой группы лиц представить все возможные варианты, не говоря уже о сравнительной оценке их достоинств, является главным аргументом против централизованного планирования и против таких явлений, как профессиональная монополия, которые ограничивают возможности экспериментирования. С другой стороны, главным аргументом в пользу свободного рынка является его терпимость по отношению к разнообразию, его способность использовать широкий круг специальных знаний и потенциальных возможностей. Благодаря этому группы специалистов лишаются возможности мешать экспериментам: потребители (а не производители) получают возможность решать, что наилучшим образом отвечает интересам потребителей.

Главным элементом, способствовавшим росту коллективистских настроений в нынешнем столетии, во всяком случае в западных странах, была вера в необходимость равенства доходов как социальной цели и готовность использовать аппарат государства для ее осуществления. Анализируя эти эгалитарные настроения и порожденные ими эгалитарные меры, необходимо задать два не связанных между собой вопроса. Первый, нормативный и этический: чем оправдывается вмешательство государства с целью установления равенства? Второй, позитивный и научный: к каким результатам привели фактически принятые меры?

Этика распределения

Этический принцип, непосредственно оправдывающий распределение дохода в свободно-рыночном обществе, гласит: «Каждому по продукту, произведенному им самим и принадлежащими ему орудиями труда». Осуществление даже этого принципа подспудно зависит от действий государства. Права собственности устанавливаются законом и обычаем. Как мы уже отмечали, их определение и контроль за их соблюдением являются одной из главных функций государства. Окончательное распределение дохода и материальных благ при осуществлении этого принципа, вполне возможно, самым определенным образом зависит от установленного порядка собственности.

В какой связи находится этот принцип с другим этически привлекательным принципом равного отношения (equal treatment)? Отчасти два этих принципа не противоречат один другому. Для подлинно равного отношения возможно необходима оплата по продукту. При условии, что мы имеем дело с индивидами, изначальные ресурсы и способности которых мы готовы признать одинаковыми, но одни более склонны к отдыху и развлечениям, а другие к обладанию товарами, реализуемыми на рынке, для достижения равенства совокупного вознаграждения или равного отношения необходимым является неравное вознаграждение через посредство рынка. Один человек может быть более заинтересован в обычной работе, когда у него остается достаточно свободного времени, чтобы загорать на солнышке, его не устраивает работа более высокооплачиваемая, но с более строгим режимом; у другого все наоборот. Если бы им обоим платили равную зарплату, то их доход в более фундаментальном смысле был бы неравным. Аналогичным образом равный подход требует, чтобы грязная, непривлекательная работа оплачивалась выше, чем приятная работа, доставляющая удовольствие. В большинстве случаев приходится сталкиваться с неравенством подобного рода. Разница в денежных доходах компенсируется за счет различия в прочих особенностях данной профессии или занятия. Выражаясь языком экономистов, это «уравновешивающие различия», необходимые для уравнивания суммарных «чистых преимуществ» денежного или неденежного порядка.

Необходимым является и неравенство в другом, более тон ком смысле, вызванное функционированием рынка, — оно нужно для равного подхода или, другими словами, для удовлетворения вкусов людей. Наиболее простым пояснением может служить лоте рея. Представим себе группу лиц с первоначальными равными средствами, которые сообща соглашаются принять участие в лотерее с весьма неравноценными призами. Совершенно очевидно, что для того, чтобы данные лица максимально использовали свое начальное равенство, требуется, чтобы в конечном счете доходы были неодинаковы. Перераспределение дохода после окончания лотереи было бы равнозначно лишению их возможности участия в лотерее. Этот случай имеет гораздо большее практическое значение, чем это может показаться при буквальном восприятии понятия «лотерея». Люди избирают занятия, производят инвестиции и тому подобное отчасти в соответствии со своей склонностью к неопределенности. Девушка, стремящаяся стать кинозвездой, вместо того чтобы по ступить на государственную службу, сознательно делает выбор в пользу лотереи, точно так же, как и человек, вкладывающий деньги в мелкие акции урановых рудников, а не в государственные облигации. Страхование — это способ выражения склонности к определенности. Даже и эти примеры демонстрируют не в полной мере, насколько фактическое неравенство может быть результатом системы, предназначенной для удовлетворения вкусов людей. Сама си стема оплаты и найма подвержена воздействию подобного предпочтительного отношения. Если бы все потенциальные киноактрисы терпеть не могли неопределенности, они стремились бы к созданию кооперативов киноактрис, члены которых заранее давали бы свое согласие на более или менее равное распределение доходов, то есть фактически подстраховывали себя за счет разделения риска. Если такого рода выбор получил бы широкое распространение, возобладали бы крупные многоотраслевые корпорации, сочетающие в своей деятельности рискованные и нерискованные операции. Самочинные добыватели нефти, единоличные собственники, мелкие товарищества стали бы редкостью.