Чтение онлайн

конституирование порядка психиатрической лечебницы как совокупности пространств, режима, специфической деятельности, иерархии и структуры, которые определяли повседневную жизнь пациента, и правила, по которым она проходила. Безумец изымался из внешнего мира и погружался в искусственную реальность, как ее называет Кастель, «социальную лабораторию, в которой все человеческое существование могло быть запрограммировано»;

врач нес порядок рациональности, которому должен был подчиниться пациент, выражением этого подчинения стало моральное лечение.

Безумие не просто окружается медицинской практикой, а посредством конституирования медицинской институции и медицинского пространства в целом происходит очерчивание нового юридического, социального и гражданского статуса безумца и основных тенденций зарождающейся госпитальной психиатрии.

Все последующие преобразования в социальном и медицинском пространстве психиатрии, ее внутреннее реструктурирование осуществлялось путем принципиального эволюционного перераспределения властных связей внутри системы. Р. Кастель – специалист в области психиатрической эпистемологии, считает, что современная психиатрия с ее более гуманными теориями и либеральными методами всего лишь продолжение той психиатрии, которая сформировалась в середине XIX века, все ее элементы имеют свои аналоги в истории, и суть таких, казалось бы, противоположных элементов едина. Больничные оковы и смирительные рубашки оборачиваются практикой открытых дверей и диспансерным учетом, изоляция – лечением в повседневном стигматизирующем окружении, дуализм нормального и патологического – зыбкостью современных психопатологических категорий, авторитаризм, патернализм и директивность – терпимостью, принятием и внимательностью, но настоящей революции, на взгляд Кастеля, не происходит. Все это лишь обновление в новых образах старых сюжетов.

Психиатрия не привнесла ничего нового в медицинское знание, она первоначально не была связана с медицинскими открытиями, а, используя медицинские достижения, просто-напросто упорядочила традиционные дисциплинарные методы и дисциплинарную практику. На своих первых этапах психиатрия была чрезвычайно уязвима теоретически и развивалась преимущественно как практика. Но, медицина психического здоровья никогда не соответствовала современной ей медицине: во время своего рождения как нового пространства социальной помощи она взяла в качестве основания уже устаревающую тогда систему нозографических классификаций. В пространстве практики она очертила терапевтическую область в терминах авторитарного вмешательства вне связи с подлинной лечебной работой, таким образом, обозначив разрыв, как с современной медицинской теорией, так и с современной медицинской практикой. Эту печать двойного разрыва психиатрия несет до сих пор.

Таким образом, различные исторические периоды характеризовались более или менее специфическим пониманием безумия и отношением к нему в обществе. В обобщенном виде эти представления показаны на рис. 4.

Рис. 4. Зависимость отношения в обществе к безумным от определения безумия в различные исторические периоды

Представления о безумии предшествовали становлению классической психиатрии как научной дисциплины. Эти взгляды не имели какого-либо научного основания и носили или мистический, или метафизический (иррациональный) характер, непосредственно отражаясь в репрессивном содержании используемых практик. Во все времена сохранялось центральное противоречие между правом наказывать путем различных изоляционно-ограничительных мер и обязанностью помочь. В ХХ веке это противоречие станет главной предпосылкой развития движения антипсихиатрии.

Мысль тоже имеет историю.

М. Фуко

Этапы становления и медикализации психиатрии, в конечном счете, оформлялись как этапы ее научного становления. Традиционные этапы развития психиатрии как медицинской науки выглядят следующим образом:

1) Донаучный период – примитивно-теологическое понимание психических расстройств.

2) Эпоха античной медицины – первые шаги в изучении психических расстройств и организации помощи больным.

3) С 15-16 вв. – в Европе создание заведений, куда принудительно помещались душевнобольные (Бедлам в Лондоне, Сальпетриер – в Париже и пр.). Основные методы «лечения» – цепи и плеть.

4) Реформа Ф. Пинеля (1798) – отмена насилия в отношении психически больных.

5) Эпоха нозологической психиатрии (Э. Крепелин, 1898).

6) «Психофармакологическая революция» (с 60-х гг. ХХ века), «постнозологический», «неосиндромальный» этап.

Однако, с нашей точки зрения, этапы развития психиатрии правильнее увязывать с этапами развития науки и научного познания. Наука – рациональный способ познания мира, основанный на проверяемости и доказательности. Психиатрия как наука прошла долгий и трудный путь своего становления, опираясь на собственные теоретические и методологические принципы, определяемые как внутренней логикой развития научного знания, так и социокультурными обстоятельствами существования науки. Как одна из наук о человеке, психиатрия не могла оказаться в стороне от исторических этапов развития науки (рис. 5).

Рис. 5. Мировоззренческие, историко-методологические этапы развития психиатрии как науки

Начало современным парадигмальным и методологическим представлениям в психиатрии было положено в 1708 г., за 84 года до реформы Ф. Пинеля, прусским химиком Г.Э. Шталем – профессором медицины в университете Галле.

На самом деле Георг Шталь был великим ученым, занимавшим должность лейб-медика прусского короля Фридриха Вильгельма I, президента Медицинской коллегии – высшего медицинского учреждения Пруссии. Он стал основателем анимизма – учения о душе, как некоем безличном жизненном начале, лежащем в основе всех жизненных процессов. Г. Шталь утверждал, что между жизненными процессами и фактами физики и химии имеется только поверхностное сходство, и что ни одна органическая функция не осуществляется автоматически, но все контролируется чувствующей душой. Болезнь, учил Шталь, – это «сумма движений, вызываемая душой для освобождения тела от внедрившихся в него вредностей. Человеческое тело не просто соединение разнородных частей, но живой организм, и его жизненные отправления подчинены верховному началу, разумной душе».

Примечателен в этой связи его спор с Лейбницем. На утверждение Г. Шталя о том, что душа не может быть отделена от тела, и все действия и помыслы души направлены на телесное, Лейбниц отвечал, что не может с этим согласиться: «Если душа имеет власть над «телесной машиной», почему бы ей не приказывать телу что угодно. Например, если мы прыгаем с помощью душевной силы, почему мы не можем прыгнуть на любую высоту».

Врачебный авторитет Г. Шталя был столь высок, что в 1726 г. его приглашают в Петербург для лечения А.Д. Меншикова. Правда, пользовался он универсальным в то время средством – кровопусканием. Он применял этот метод не только к своим пациентам, но и к самому себе: к 70-му году своей жизни он насчитал 102 произведенных ему кровопускания.

Психиатрам Г. Шталь интересен тем, что он выделил две группы психозов, имеющих различное происхождение: а) простые, первичные (патетические) психозы, которые являются первичными заболеваниями души без участия тела и б) психозы, возникающие в результате телесных болезней. Сам Г.Э. Шталь отстаивал приоритет души и психологического анализа психозов. Однако в дальнейшем нарастающие разногласия в понимании природы душевных страданий сформировали два антагонистических направления – школу «психиков», придерживающихся положения о простых, патетических психозах (романтически-идеалистическое философское направление) и школу «соматиков» – сторонников сложных симптоматических психозов (реалистически-материалистическое направление).

«Психики» полагали, что имеются собственные болезни души, эти болезни психогенно обусловлены; «соматики» считали, что «душа сама не может заболеть», заболевает только тело, психические расстройства обусловлены соматически. По мнению «соматиков», мозг может заболеть первично или вторично – в результате соматического заболевания. Руководитель школы «психиков» немецкий психиатр И.-Х. Гейнрот (Heinroth, 1773-1843) говорил, что первично заболевает душа, речь идет о «болезни личности». Эту точку зрения в дальнейшем поддерживал К. Шнайдер, утверждавший, что душа может заболеть без участия тела.