Чтение онлайн

При исследовании аорты также следует обращать внимание на строение ее стенки и атеросклеротические бляшки. На рис. 16.27 приведены изображения атеросклеротических бляшек, обнаруженных при чреспищеводном эхокардиографическом исследовании.

A

B

Рисунок 16.27.Атеросклеротические бляшки в нисходящем отделе ( А) и в дуге аорты ( В). Чреспищеводное эхокардиографическое исследование аорты в поперечной плоскости. PLAQUE — атеросклеротическая бляшка.

Врожденные пороки сердца

Чреспищеводное исследование в ряде случаев может стать важным дополнением к трансторакальной эхокардиографии в диагностике врожденных пороков сердца. Чреспищеводную эхокардиографию можно проводить не только у взрослых, но и у детей: для исследования детей младше 7 лет разработаны специальные эндоскопы (диаметром 7 мм). Двумерное чреспищеводное исследование позволяет хорошо визуализировать дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки, а контрастное исследование и цветное сканирование — определить гемодинамическую значимость внутрисердечного шунтирования крови. Чреспищеводная эхокардиография является методом выбора для дифференциальной диагностики дефектов межпредсердной перегородки типа sinus venosus и ostium secundum. С помощью чреспищеводного исследования хорошо диагностируется коарктация аорты.

Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография при врожденных пороках сердца [179] имеет преимущества перед эпикардиальной эхокардиографией: она не заставляет прерывать операцию и позволяет непрерывно следить за функцией левого желудочка, а также контролировать закрытие дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородки [185]. Мониторинг функции левого желудочка особенно важен при оперативном лечении коарктации аорты: дилатация левого желудочка и ухудшение его глобальной сократимости требуют срочного вмешательства в ход операции.

Все большее распространение получает применение чреспищеводной эхокардиографии в кардиологических блоках интенсивной терапии и реанимационных терапевтических и хирургических отделениях. Чреспищеводная эхокардиография эффективно заменяет трансторакальное исследование в ситуациях, когда последнее затруднено или невозможно [241, 243].

Контроль эффективности лечения тяжелых кардиологических больных часто основан на измерении давления заклинивания легочной артерии как эквивалента конечно-диастолического давления левого желудочка. По этому показателю судят об уровне преднагрузки на левый желудочек, иными словами, о конечно-диастолическом объеме левого желудочка. Однако известно, что при резких изменениях податливости левого желудочка, конечно-диастолическое давление в нем может достигать высоких цифр при нормальном или даже пониженном объеме. Это несоответствие давления объему особенно ярко проявляется после применения искусственного кровообращения. В такой ситуации ориентация на давление заклинивания легочной артерии может привести к неверным клиническим решениям. С помощью чреспищеводной эхокардиографии удается гораздо полнее и точнее исследовать функцию сердца.

Кроме того, чреспищеводная эхокардиография позволяет быстро диагностировать осложнения инфаркта миокарда: разрывы миокарда, митральную регургитацию.

Чреспищеводная эхокардиография нашла широкое применение для мониторинга локальной сократимости левого желудочка и функции сердца во время кардиохирургических и других вмешательств [226, 234, 239, 244, 251]. Особенно важна ее роль при высоком риске оперативного лечения из-за: сопутствующей патологии, преклонного возраста пациентов, ишемической болезни сердца, исходно нарушенной глобальной сократимости левого желудочка или заболеваний периферических артерий. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография гораздо чувствительнее для распознавания ишемии или инфаркта миокарда, чем изучение давления заклинивания легочной артерии или изменений сегмента ST электрокардиограммы. Все большее число анестезиологов осваивают чреспищеводную эхокардиографию. Непосредственно во время операции качественно оценивают изменения сократимости левого желудочка на уровне папиллярных мышц из трансгастрального доступа (рис. 16.28). В отличие от клинической практики, большинство научных исследований, посвященных интраоперационному применению чреспищеводной эхокардиографии, основано на изучении видеозаписей. Все исследователи согласны в том, что интраоперационная эхокардиография имеет высокую специфичность (около 90%) для выявления ишемии миокарда, но чувствительность метода колеблется между 46% и 100%. Ограничения метода связаны с тем, что левый желудочек исследуется только по короткой оси, поэтому в срез не попадают верхушечные сегменты, и нельзя оценить движение основания сердца. Кроме того, быстрое распознавание новых нарушений локальной сократимости может быть затруднено из-за наличия сегментов с исходно нарушенной сократимостью или глобальной систолической дисфункцией левого желудочка. Преодолеть эти трудности помогут двухплоскостные датчики, цифровая эхокардиография и методы автоматизированной количественной оценки сократимости.

Рисунок 16.28.Интраоперационный мониторинг функции левого желудочка: чреспищеводное исследование перед включением (PRE) и после отключения искусственного кровообращения (POST). Слева — трансгастральная короткая ось левого желудочка (в поперечной плоскости); справа — трансгастральная длинная ось левого желудочка (в вертикальной плоскости).

Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография позволяет изучать не только сократимость левого желудочка, но и его объемы. Выше мы говорили о важности определения конечно-диастолического объема левого желудочка и о ненадежности такого показателя, как давление заклинивания легочной артерии, для выбора лечебной тактики. Интраоперационное эхокардиографическое исследование диастолических размеров левого желудочка по его короткой оси обнаруживает изменения преднагрузки с такой высокой чувствительностью, что на этой основе можно корректировать введение жидкости и вазоактивных препаратов.

Рисунок 17.1.Парастернальная короткая ось аортального клапана: цветное допплеровское исследование кровотока в легочной артерии при открытом артериальном протоке. Кровоток, направленный из нисходящей аорты через открытый артериальный проток в легочную артерию, имеет пестрый вид и накладывается на нормальный антероградный кровоток в легочной артерии, который окрашен в синий цвет. При цветном допплеровском сканировании кровотоку, направленному от датчика, присваивается синий цвет, а направленному к датчику, — красный. Кровоток, скорость которого превышает предел Найквиста (в данном случае этот предел равен 0,69 м/с), имеет пеструю окраску. MPA — ствол легочной артерии, PDA — открытый артериальный проток.

Рисунок 17.2.Апикальная позиция четырехкамерного сердца: цветное допплеровское исследование раннего диастолического наполнения левого желудочка. Регистрируется однонаправленное движение крови в легочных венах, левом предсердии и левом желудочке в сторону верхушки сердца. LV — левый желудочек, LA — левое предсердие, RV — правый желудочек, RA — правое предсердие, RSPV — правая верхняя легочная вена.

Рисунок 17.3.Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости, систола. Исследование в двумерном режиме ( А) и цветное допплеровское сканирование ( В). Молотящая задняя створка митрального клапана целиком пролабирует в полость левого предсердия, что приводит к несмыканию створок (стрелка). При цветном допплеровском сканировании выявляется эксцентрическая струя митральной регургитации, направленная в сторону межпредсердной перегородки и циркулярно распространяющаяся по всему предсердию. LV — левый желудочек, LA — левое предсердие, Ao — корень аорты, aML — передняя створка митрального клапана, pML — задняя створка митрального клапана.

Рисунок 17.4.Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной (горизонтальной) (Т) и продольной (вертикальной) (L) плоскостях. Митральная регургитация, степень тяжести ее — от небольшой до умеренно выраженной. Митральная регургитация имеет небольшой диаметр на уровне створок митрального клапана (у места формирования струи) и не достигает стенки левого предсердия. LV — левый желудочек, LA — левое предсердие, MR — митральная регургитация.

Рисунки 17.5 и 17.6.Цветное допплеровское исследование коронарного кровотока. От ствола левой коронарной артерии отходят левая огибающая (на изображении вверху) и передняя нисходящая артерии (на изображении внизу). Ao — восходящая аорта.

Рисунок 17.7.Кальциноз левой огибающей артерии, диагностированный при чреспищеводном эхокардиографическом исследовании и подтвержденный компьютерной томографией с контрастированием. Слева в центре: чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости на уровне основания сердца, двумерное и цветное допплеровское исследования. Кальциноз и неровность просвета левой огибающей артерии у места ее отхождения от ствола левой коронарной артерии. Справа: компьютерная томограмма (изображение ориентировано иначе, чем при чреспищеводном исследовании). Данные компьютерной томографии подтверждают эхокардиографические находки. Ao — проксимальный отдел восходящей аорты, Do — нисходящий отдел аорты, LA — левое предсердие, LM — ствол левой коронарной артерии, LCx — левая огибающая артерия, PA — легочная артерия, PV — легочные вены, SVC — верхняя полая вена.