Чтение онлайн

• прямое использование ее лечебного действия при большом круге заболеваний, в этиопатогенезе которых психическому фактору принадлежит определяющая (невротические расстройства) либо весьма существенная роль (другие пограничные состояния, психосоматические расстройства и пр.);

• ее лечебно-профилактическое значение с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни, их последствия, влияния специфических соматических расстройств на психологическое функционирование индивида и его поведение.

Спрос на психотерапевтическую помощь во всем мире, и особенно – на амбулаторное лечение, в последние десятилетия постоянно превышает спрос на услуги общей медицины, хотя психотерапия составляет не более 3 % от последней (Решетников М. М., 2005). Этот же автор указывает на общемировые тенденции, которые включают:

• рост спроса на получение психотерапевтической помощи;

• расширение спектра психотерапевтических услуг;

• повышение стоимости психотерапевтических услуг;

• увеличение удельного веса частных психотерапевтических учреждений;

• беспрецедентный рост количества амбулаторных посещений;

• неуклонный рост расходов на медицину в целом;

• низкое качество подготовки кадров и психотерапевтической помощи.

Конкретные клинические характеристики больного и болезни влияют на цели, задачи, выбор методов психотерапии:

• личностные особенности пациента и реакции его на болезнь;

• психологические факторы этиопатогенеза заболевания;

• нозологическая принадлежность болезни и ее этапы;

• структурно-организационные рамки, в которых проводится психотерапия.

Особое значение имеют психологические основы психотерапии, поскольку и объект ее воздействия (психика), и средства воздействия (клинико-психологические вмешательства) представляют собой психологические феномены, так как психотерапия использует психологические средства воздействия и направлена на достижение определенных психологических изменений. Значимость теоретических, и прежде всего психологических основ психотерапии обусловлена распространением в последние годы множества самых разнообразных методов, достаточно широко использующихся в психотерапевтической практике, но при этом далеко не всегда имеющих соответствующую теоретическую базу. Даже при обоснованности метода определенной теоретической концепцией она не всегда в полной мере осознается профессиональными психотерапевтами. Но именно теоретические представления, раскрывающие содержание понятий «норма» и «патология», определяют характер и специфику психотерапевтических воздействий и позволяют целенаправленно и осознанно их осуществлять. В медицине существует четкое соответствие между представлениями о норме и патологии и системой воздействий (лечения), которая логически вытекает из этих представлений. В психотерапевтической практике такое соответствие просматривается далеко не всегда, в то время как понимание общих подходов, наличие четких представлений о теоретической основе, на базе которой осуществляются психотерапевтические воздействия, создают условия для эффективной психотерапевтической практики.

Психотерапия как научная дисциплина должна иметь свою теорию и методологию, понятийный аппарат, все то, что характеризует самостоятельную научную дисциплину. Однако разнообразие направлений, течений, школ и конкретных методов психотерапии, основанных на различных теоретических подходах, приводит к тому, что в настоящее время не существует даже ее единого определения, насчитывается более 600 методов. Одни из них четко определяют психотерапию как сферу медицины, другие акцентируют внимание на психологических аспектах. В отечественной традиции психотерапия определяется прежде всего как метод лечения, в зарубежной – в большей степени подчеркиваются ее психологические аспекты. Медицинский подход к пониманию психотерапии обязательно включает такие понятия, как здоровье/болезнь, больной, лечебные воздействия, а психотерапия понимается как «система лечебных воздействий на психику и через психику на организм человека».

Определения, в большей степени фиксирующие психологические подходы, включают такие понятия, как межличностное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и конфликты, когнитивные процессы, отношения, установки, эмоции, поведение и др. В этом случае психотерапия – это «особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера». Объединяет эти два подхода определение S. Kratochvil (1976): «Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами».

Психотерапевтическое воздействие – это вид клинико-психологического вмешательства (интервенции), которое характеризуется определенными целями, соответствующим этим целям выбором средств воздействия (методов), функциями, теоретической обоснованностью, эмпирической проверкой и профессиональными действиями. Теоретическая обоснованность является стержневой характеристикой клинико-психологического (психотерапевтического) вмешательства, поскольку именно теоретический подход определяет цели и средства, характер и специфику психотерапевтического воздействия.

В качестве теоретической основы психотерапии выступают научная психология, психологические теории и концепции, раскрывающие психологическое содержание понятий «норма» и «патология» и формирующие определенную систему психотерапевтических воздействий. Концепция нормы – это представления о здоровой личности, т. е. психологические взгляды, которые определяют основные детерминанты развития и функционирования человеческой личности. Концепция патологии дает представления о личностных нарушениях, происхождении невротических расстройств, рассматривая их в рамках соответствующих характеристик нормы.

При всем разнообразии психотерапевтических подходов можно выделить три основных направления в психотерапии – психодинамическое, поведенческое (когнитивно-поведенческое) и экзистенциально-гуманистическое («опытное») – соответственно трем основным направлениям психологии (психоанализу, бихевиоризму и экзистенциально-гуманистической психологии).

Каждое из них характеризуется своим собственным подходом к пониманию личности и личностных нарушений и логически связанной с этим собственной системой психотерапевтических воздействий.

Психодинамическое направление. В рамках психодинамического подхода, исходя из специфических представлений об организации и механизмах функционирования психики и возникновения неврозов, был разработан лечебный метод, в котором прослеживается соответствие психологической теории психоанализа не только концепции психотерапии, но и ее практике.

Психологическая концепция, концепция личности в психоанализе представляют собой реализацию психодинамического подхода, предполагающего рассмотрение психической жизни человека, психики с точки зрения динамики (взаимодействия, борьбы, конфликтов) ее составляющих (различных психических феноменов, различных аспектов личности) и их влияния на психическую жизнь и поведение человека. В качестве основы личностного развития и поведения здесь рассматриваются бессознательные психические процессы, которые выступают в качестве движущих сил, определяющих и регулирующих поведение и функционирование человека. В целом, психическая жизнь человека рассматривается как выражение бессознательных психических процессов. Содержание бессознательного составляют инстинктивные побуждения, первичные, врожденные, биологические влечения и потребности, которые угрожают сознанию и вытесняются в область бессознательного. Инстинкты понимаются как побудительные, мотивационные силы личности, как психическое выражение импульсов и стимулов, идущих от организма (и в этом смысле биологических), как психическое выражение состояния организма или потребности, вызвавшей это состояние. Целью инстинкта является ослабление или устранение возбуждения, удовлетворение потребности за счет определенного соответствующего поведения. Эта внутренняя стимуляция, с точки зрения S. Freud, является источником психической энергии, которая обеспечивает психическую активность человека (в частности, поведенческую активность). Поэтому инстинктивные побуждения и рассматриваются как мотивационные силы, т. е. мотивация человека направлена на удовлетворение потребностей организма, на редукцию напряжения и возбуждения, вызванного этими потребностями.

Рассматривая проблему организации психики и проблему личности, S. Freud создал две модели: топографическую (уровни сознания) и структурную (личностные структуры). Согласно топографической модели, в психической жизни человека можно выделить 3 уровня: сознание (то, что осознается человеком в данный момент), предсознательное (то, что не осознается в данный момент, но достаточно легко может быть осознано) и бессознательное (то, что не осознается в данный момент и практически не может быть осознано человеком самостоятельно). Более поздняя модель личностной организации – структурная. Согласно этой модели, личность включает 3 структуры, три инстанции: Ид (Оно), Эго (Я) и Супер-Эго (Сверх-Я). Ид является источником психической энергии, действует в бессознательном и включает базальные инстинкты, первичные потребности и импульсы. Ид действует согласно принципу удовольствия, т. е. стремится к немедленной разрядке напряжения. Эго (разум) направляет и контролирует инстинкты, осуществляет анализ внутренних состояний и внешних событий и стремится удовлетворить потребности Ид с учетом требований внешнего мира. Супер-Эго – это моральный аспект личности, совесть и идеальное Я. Оно формируется в процессе воспитания и социализации индивида за счет интернализации социальных норм, ценностей, стереотипов поведения и осуществляет контроль над поведением человека (самоконтроль).