Чтение онлайн

5. Отдаление. Распознанные неадаптивные когниции подлежат исследованию, в ходе которого пациенту предлагается доказать их истинность. Становясь предметом объективного рассмотрения, когниции как бы отдаляются от субъекта, а субъект дистанцируется от них. Пациент обретает навык видеть в своих когнициях не факты, а гипотезы, истинность которых должна быть подтверждена фактами.

6. Изменение правил регуляции поведения. Согласно теории когнитивной терапии, люди в своей жизни руководствуются правилами, которые могут быть жесткими и гибкими, точными и неточными. Жесткие, равно как и неточно сформулированные, правила чреваты проблемами: жесткие – потому что они противоречат вероятностному ходу событий; а неточные – потому что они фактически невыполнимы. И те и другие могут быть реконструированы на когнитивном уровне.

Поскольку главными лечебными средствами когнитивной терапии являются осознание неадекватных правил обработки информации и замена их на адекватные, постольку сам этот метод более всего показан людям, склонным к самонаблюдению и анализу своих мыслей.

Моделирующая психотерапия

Реализует естественную возможность научения адаптивному поведению посредством имитации, т. е. подражания. Эта технология сложилась в рамках поведенческого направления, поэтому формально техники моделирующей психотерапии относятся к нему. Однако по сути в них реализуется подход скорее когнитивно-поведенческий, поскольку, осуществляя моделирующую психотерапию, психотерапевт в ходе лечебной коммуникации обязательно обращается к когнитивной сфере не просто как к медиатору, но и модифицирует разряд когниций, имеющих отношение к подражанию. Само по себе восприятие модели или ее формирование – это в значительной мере когнитивный процесс. Модели, эталоны, образцы всегда использовались для передачи опыта и знаний. Однако в лечебных целях эта форма обучения стала широко применяться лишь в последнее время.

Основные понятия

Модель. В моделирующей психотерапии термин «модель» означает либо конкретного человека, поведение которого предлагается имитировать («живая модель»), либо какого-либо заменителя (киногерой, персонаж видеозаписи, литературный персонаж). В последнем случае речь идет о «символических моделях», к категории которых относится также воображаемая модель. Атрибуты любой модели – это не только формы поведения, но и последствия такового. Поскольку последствия вообще являются факторами, подкрепляющими или ослабляющими данную форму поведения, последствия поведения модели тоже имеют такое действие. Последствия модельного поведения, которые способствуют его имитации, в моделирующей психотерапии обозначают термином «викарное подкрепление», а последствия, уменьшающие вероятность подражания, – термином «викарное аверсивное подкрепление».

Имитация. Спонтанная имитация бывает точной, детальной, а бывает парциальной. Это зависит от целого ряда обстоятельств. В лечебной практике степень подражания может задавать психотерапевт. Он должен учитывать, что имитация – процесс, который в значительной мере опирается на неосознаваемые механизмы. Именно они определяют степень запечатления стереотипов модели и степень возможной идентификации с ней. Если поведение модели сильно противоречит исходным установкам пациента, использовать такую модель можно лишь после предварительной психотерапевтической коррекции установок. Выбор психокоррекционной методики никак не лимитирован ориентацией на моделирующую психотерапию.

Слагаемые технологии моделирующей психотерапии

Психодиагностика может осуществляться традиционным способом – путем детального расспроса пациента о его поведении в проблемной ситуации. Однако зачастую обнаружить аномальный стереотип или установить некую дефицитарность нормального стереотипа проще в виде репетиции, т. е. игры. Для этого пациенту предлагается проиграть свое типичное поведения (тот или иной тип взаимодействия с кем-либо) в проблемной ситуации.

Репетиция поведения является также самой простой и популярной техникой приобретения новых адаптивных стереотипов и усиления недостаточных. Психотерапевт, исходя из диагностированной проблемы пациента и его наличных установок, предлагает ему подходящую модель. Пациент стремится подражать модели, т. е. воспроизвести указанные стереотипы поведения, а психотерапевт оценивает результат и вносит необходимые коррективы. Постепенно, шаг за шагом, пациент приближается к эталону. По мере приобретения необходимые стереотипы репетиции переносятся в реальную жизнь с усложнением заданий. Пациент оказывается способным к адаптивному поведению в ситуациях, аналогичных исходной, проблемной. Используя технологию моделирующей психотерапии, врач должен исходить из того, что человек свободно имитирует модель только тогда, когда он свободен, имеет выбор. Поэтому в лучшем случае пациенту надо предлагать ряд моделей. Поскольку же человеку проще всего воспринимать модели, имеющие с ним сходство, одним из наиболее эффективных способов динамического моделирования является использование видеозаписей поведения самого пациента. Они значительно облегчают и психотерапевтический анализ проведенной игры. Моделирующая психотерапия подходит не только для вырабатывания новых стереотипов, для расширения репертуара поведенческих навыков, но также для растормаживания стереотипов, угнетенных страхом. Используется наблюдение за моделью в проблемной ситуации, которое убеждает пациента на уровне механизмов имитации, что реальной угрозы не существует. Его страх уменьшается, и адекватное поведение становится возможным. В ряде случаев дефицит адекватных социальных навыков обусловлен недостаточной развитостью базисной способности к имитации. Прежде чем ставить задачу приобретения новых или укрепления слабых стереотипов, необходимо развить саму способность к имитации. Поскольку решение этой задачи весьма трудоемко и долгосрочно, ВОП следует передать такого пациента для дальнейшего ведения врачу-психотерапевту. Вообще же, моделирующая психотерапия является одной из наиболее эффективных краткосрочных методик обучения адаптивному поведению. Она проста в реализации и может с успехом использоваться ВОП.

Методики АВС-самоконтроля

Аббревиатура АВС образована первыми буквами терминов, использующихся в поведенческой и в когнитивно-поведенческой терапии. В поведенческой терапии ABC означает: A – antecedents (предшествующие события); B – behavior (поведение); С – consequences (последствия поведения). В когнитивно-поведенческой терапии значение этой формулы иное: A – activating experience (активирующее событие, активирующий опыт); B – belief system (система убеждений); C – emotional consequence (эмоциональные последствия).

Методики АВС-самоконтроля – это группа сравнительно простых приемов, обучаясь которым пациенты могут значительно оптимизировать свое состояние. Чтобы их описание было понятно, надо иметь в виду основные теоретические положения как поведенческой, так и когнитивно-поведенческой психотерапии. Согласно теории поведенческой психотерапии, события, предшествующие какому-либо поведению, и события, следующие за ним, являются поддерживающими условиями. Поэтому, чтобы угасить болезненный стереотип или сформировать позитивный, надо воздействовать, с одной стороны, на запускающие стимулы; с другой – на последствия. Следовательно, мишенями психотерапевтического воздействия могут быть все три слагаемых формулы АВС. Согласно теории когнитивно-поведенческой психотерапии, эмоциональные и поведенческие последствия какого-либо события в значительной мере предопределены когнициями индивида, так что и работать психотерапевту следует главным образом с когнициями. Методики самоконтроля строятся на том, что в принципе человек сам может осуществлять влияние на все звенья системы АВС. Он должен этому просто научиться.

Самомониторинг

Суть этой техники сводится к наблюдению заранее выделенных стереотипов собственного поведения, от которых человек хотел бы избавиться или которые следовало бы заменить на более адекватные. Сам по себе этот навык приносит непосредственный лечебный эффект лишь в тех случаях, когда болезненный/болезнетворный стереотип является поверхностным образованием, никак не укорененным в истории или в личности пациента. Во всех остальных случаях самомониторинг – облигатный компонент лечения с помощью других техник самоконтроля.

Контроль стимула

Имеется в виду контроль обстоятельств, условий обнаружения поведения-мишени. Они могут быть представлены в виде трех следующих групп: обстоятельства, запускающие поведение в силу их однозначного соответствия ему; обстоятельства, способствующие усилению поведения; обстоятельства, усиливающие эмоциональный эффект данного поведения. Поскольку связь между стимулом и реакцией на него (стереотипом) зачастую является довольно жесткой, одним из реальных путей к торможению нежелательного стереотипа может быть физическое избегание стимула. Врач обнаруживает для пациента связь, указывает возможности избегания стимула, а пациент обучается контролировать ситуацию и следовать избранной стратегии избегания. Так, например, при злоупотреблении алкоголем риск глубокого опьянения значительно выше, если человек пользуется крепкими спиртными напитками. Такому пациенту, алкоголизирующемуся в домашних условиях, можно рекомендовать не держать их у себя дома. Можно рекомендовать также поручить контроль за соблюдением данного условия кому-либо из членов семьи. Контроль стимула открывает еще одну возможность: научившись различать стимул, человек может связать с ним какой-нибудь новый навык, препятствующий реализации болезненного стереотипа. Так, например, при склонности к перееданию в условиях стресса можно рекомендовать пациенту выработать привычку при тех же условиях, во-первых, заниматься релаксацией, используя специальные фонограммы, во-вторых, всегда иметь под рукой бескалорийные/низкокалорийные суррогатные продукты (конфеты на основе сахарозаменителей, напитки с сахарозаменителями). К категории предшествующих условий относятся не только условия внешней реальности, но также внутренние установки, когниции. В таком случае предполагается сначала их идентификация, а после – переформирование по правилам когнитивно-поведенческой психотерапии.

Самоподкрепление

Назначению этой техники целесообразно предпослать рассказ об опытах И. П. Павлова и B. Skinner по выработке условных рефлексов у животных, сопровождая его утверждениями о том, что у человека условные рефлексы вырабатываются намного легче. Суть техники сводится к тому, чтобы пациент сам определил себе что-то в качестве поощрения, подкрепления и использовал их только по назначению. В качестве подкрепления могут выступать самые разные факторы: от простой самопохвалы до средств и действий, доставляющих удовольствие. Наиболее существенными условиями эффективности этой техники являются следующие: реалистичность цели (нельзя ставить цель, которой не достичь и потому не получить подкрепления); адекватность использования подкрепления (оно допустимо только после полноценной реализации адаптивного поведения); своевременность подкрепления (нельзя откладывать поощрение себя «на потом»); актуальность подкрепления (в качестве его может выступать лишь то, что действительно желаемо и приятно). Аверсивное подкрепление в практике ВОП представляется неуместным.

Остановка мыслей

Эта техника была описана J. Bein в 1928 году. Она предназначена для прекращения негативных мыслей, а также для остановки нежелательных визуальных представлений, воспоминаний. Техника реализуется в два этапа: на первом этапе задача заключается в устранении негативной мысли, на втором – в заполнении образовавшегося ментального пробела адаптивной мыслью, несовместимой с имевшейся ранее. Работа начинается с составления списка мыслей и образов, подлежащих остановке. Затем врач предлагает больному сосредоточиться на одной из мыслей-мишеней, заранее условившись с ним, что, когда мысль будет представлена в сознании наиболее четко, он невербально (движением руки, пальца) даст знать об этом врачу. В момент появления условного знака врач громко произносит: «Стоп!» Обычно пациент сообщает, что мысль исчезла. В таком виде процедуру повторяют несколько раз, после чего пациенту предлагается произносить «Стоп!» самостоятельно: сначала громко вслух, а потом энергично про себя. Когда результат достигнут, т. е. негативная мысль больше не появляется, переходят к следующему этапу. На втором этапе врач побуждает пациента сформулировать и проговаривать мысль, альтернативную имевшейся ранее. Если актуализация негативных мыслей была связана с некой проблемной ситуацией, альтернативная мысль должна быть сформулирована сначала в спокойном состоянии, а после – в воображаемой ситуации, приближенной к проблемной.