Чтение онлайн

Шел третий год моей резидентуры в отделении интенсивной терапии (ОИТ) в Детском госпитале имени Люсиль Пакард в Стэнфорде. Сара П., милейшая шестилетняя девочка, однажды утром проснулась парализованной ниже пояса. После длительных обследований мы установили причину произошедшего: острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ). ОРЭМ – редкое аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система организма атакует миелин, оболочку, окружающую нервные волокна и позволяющую нервным импульсам быстро перемещаться по телу. Родители Сары по понятным причинам были в ужасе. Лечение ОРЭМ предполагает использование высоких доз стероидного преднизона, который, по большому счету, представляет собой синтетическую версию кортизола. Такое лечение предполагает, что «стрессовая доза» стероидов подавит работу сбитой с толку иммунной системы, а это позволит функциям нервной системы восстановиться. Пока я выписывала рецепт на преднизон, мой врач-куратор напомнил мне также выписать то, что обычно называют врачебным назначением, или письменной рекомендацией. Этот протокол автоматически составляется каждый раз, когда выдается определенное лекарство. Так, при стрессовых дозах стероидов в таком назначении были бы прописаны действия, которые необходимо совершить в случае возникновения у Сары П. ожидаемых побочных эффектов. Десятилетия практики в педиатрических ОИТ показали, что большая часть пациентов, получающих высокие дозы преднизона, сталкивается с аналогичными проблемами. Поэтому я написала примерно следующее: (1) если кровяное давление достигнет уровня [Х], используйте лекарство [Y]; (2) если уровень сахара в крови поднимется до [Х], начните инсулиновые капельницы [Y]; (3) если у пациентки случится психотический эпизод и она будет пытаться сорвать капельницы, дайте антипсихотик [Х] в дозировке [Y].

Когда меня занесло в эти закоулки памяти, я невольно воскликнула: «Rhaatid!» (ямайская разговорная версия выражения «Боже мой!»). Я вдруг осознала, что эффекты высоких доз стероидов на детей были не просто давно известны, но и зашифрованы в больничных протоколах. Медицинские протоколы используются в случаях, когда побочные эффекты определенных лекарств настолько предсказуемы, что имеет практический смысл систематизировать их и прописать стандартные решения. Это один из тех уникальных сценариев, в которых клинический опыт превращается в живое исследование. Врачи в Стэнфорде наблюдали за побочными эффектами, которые демонстрировали пациенты, получавшие стрессовые дозы стероидов, а затем анализировали происходящее и корректировали рекомендации до тех пор, пока не установили оптимальный подход к разрешению возникавших проблем. Проведение независимого эксперимента, в котором исследовалась бы реакция детей на гормоны стресса, было бы неэтичным; однако нет ничего неэтичного в наблюдении за реальными реакциями пациентов, получающих лечение, способное спасти их жизни. Со временем самые успешные методы попали в клинические руководства по управлению побочными эффектами преднизона. И это очень помогло Саре П., которая получила необходимую для улучшения состояния (и, к моей великой радости, выздоровления) дозу лекарства и не испытала серьезных проблем, связанных с побочными эффектами.

После этого телесные реакции моих пациентов не казались такими уж невероятными. Если системы их организма были переполнены гормонами стресса (как Сара во время лечения или головастики из эксперимента), было совершенно логичным, что их тела – в частности, кровяное давление, сахар в крови и неврологические функции – реагировали похожим образом; по сути, речь шла о побочных эффектах воздействия гормонов стресса. С биологической точки зрения было понятно, какое влияние высокие дозы гормонов стресса, полученные в слишком раннем детстве, оказывали на моих пациентов. Я наблюдала тот же механизм, который определял реакцию молодых головастиков и особей, почти доросших до метаморфоза: разница между адаптивной и дезадаптивной реакцией определялась ответом на вопрос: когда произошло воздействие?

Яркий пример влияния возраста как фактора, определяющего последствия воздействия гормонов на человека, наблюдается при гипотиреозе. У многих из нас есть знакомые или знакомые знакомых с недостаточно активно работающей щитовидной железой. По сути, их щитовидная железа не производит достаточного количества тиреоидного гормона; их кожа становится сухой, волосы – ломкими, они набирают вес (это, пожалуй, самый известный симптом). Хотя с этим заболеванием сталкивается немало людей, на его диагностику иногда уходит много времени. Тем не менее особой опасности это состояние не представляет: симптомы у взрослых проявляются не слишком ярко, существует эффективное лечение.

Но гипотиреоз в раннем детстве – совсем другая история. Это состояние, жестоко названное кретинизмом, проявляется в нарушениях физического и умственного развития. Целые поколения детей прежде сталкивались с тяжелой симптоматикой, потому что врачи слишком поздно выявляли расстройство; но теперь всем младенцам проводят скрининг на гипотиреоз. Если распознать это заболевание на ранней стадии, оно легко нивелируется употреблением тиреоидного гормона; именно поэтому в современном мире кретинизм встречается очень редко. Тем не менее это отличный пример критически важного значения возраста ребенка при столкновении с гормональными встрясками: недостаток тиреоидного гормона в организме оказывает совершенное разное влияние в разные периоды жизни человека. Если гормона не хватает взрослому, это переносится легко и лечится, а если ребенку – то последствия могут быть очень серьезными.

Учитывая возраст Диего при столкновении со стрессорами, его симптомы очень меня беспокоили. Я боялась, что стресс, с которым он столкнулся, стал для его организма достаточно серьезной перегрузкой, которая и явилась причиной его симптомов. И то же самое происходило с другими моими пациентами.

Но что насчет остальных членов сообщества? Многие ныне взрослые люди в детстве сталкивались с такими же тяжелыми обстоятельствами и травмами, как и Диего. Так как я работала с детьми, об их травматическом опыте я узнавала от родителей и опекунов. Однако зачастую оказывалось, что сами родители сталкивались с еще более стрессовыми событиями, чем дети, которых они приводили в клинику; мамы, папы, тети и дяди, с которыми я познакомилась за годы работы, иногда делились своими историями о том, какое физическое, вербальное или сексуальное насилие пережили, как стали невольными свидетелями насилия в родительском доме или даже видели поножовщину либо убийство. И теперь они болели: кого-то мучил артрит, у кого-то отказывали почки, барахлило сердце, развивались хронические заболевания легких и рак. Большинство из них выросли в Бэйвью или похожих сообществах, и я не могла не задуматься о долгосрочных последствиях подобного травматического детского опыта для здоровья целых поколений.

Без сомнения, жители Бэйвью и мои пациенты в том числе сталкивались с большим количеством стрессовых факторов, чем среднестатистические американцы. Я снова подумала о Саре П. и врачебных рекомендациях относительно побочных эффектов стероидов. Если взрослые жители Бэйвью когда-то были такими же детьми, испытавшими на себе воздействие стрессовых доз гормонов на протяжении критически важных стадий развития, то какие побочные эффекты они в результате получили?

На самом деле ответ на этот вопрос уже был сформулирован в документе «Оценка уровня общественного здоровья населения» 2004 года, который я прочла в свой первый день работы в клинике.

Тысячи людей в США живут в тех же условиях, что и жители Бэйвью, не говоря уже о других странах. В университете я слушала лекции о том, насколько неравномерным может быть распределение доступа к услугам системы здравоохранения между уязвимыми группами населения (людьми с низким уровнем дохода, иммигрантами или этническими меньшинствами) и обитателями богатых районов. Меня, чернокожую женщину из семьи иммигрантов, это ничуть не удивило. Но я хотела понять, почему ситуация складывается именно так, а не иначе. Помню, как сидела на лекции профессора Итиро Кавати в Бостоне: он представлял поразительные данные о показателях ожирения среди групп риска, а я спрашивала себя, могло ли это быть как-то связано с воздействием кортизола? Возможно ли, что ежедневное столкновение с угрозами насилия и бездомности не просто связано с плохим здоровьем, но является его причиной? Мне вдруг подумалось, что условия жизни людей из густонаселенных муниципальных районов Чикаго не сильно отличаются от условий жизни головастиков в высыхающем пруду.

Теперь же, работая в Бэйвью, я видела, что травматический детский опыт оказывает разрушительное влияние на здоровье человека. Мысль о том, что события детства способны влиять на здоровье на протяжении жизни, меня пугала, однако если в этой цепочке действительно была задействована система стрессового ответа, это открывало много возможностей для поиска решения проблемы. Если бы мы имели возможность выявить ее достаточно рано, мы могли бы существенным образом повлиять на здоровье человека в дальнейшем. Длительность столкновения со стрессовым фактором была так же важна с точки зрения влияния кортикостерона на головастиков, как и их возраст. Работая в отделении педиатрической интенсивной терапии в Стэнфорде, мы знали, какие меры предпринять для нивелирования побочных эффектов гормонов стресса и предотвращения проблем. Могли ли мы с коллегами разработать подобные рекомендации для Диего? Какими они были бы? Я не знала ответов, но этих размышлений оказалось достаточно, чтобы я почувствовала такой же прилив энергии, как при решении задачек в экспериментах с отцом, и поняла, что нахожусь на правильном пути.

Главная прелесть и трудность работы в клиниках наподобие моей заключается в том, что, вне зависимости от твоих потребностей (спать) и желаний (поесть), нескончаемый поток срочности все равно прибивает тебя обратно к мыслям о пациентах. Время от времени после работы я могла позволить себе роскошь в духе размышлений о связи между тяжелым детством и здоровьем, однако во время работы меня всегда ждали кипа медицинских карт и полная приемная больных детей. Вот и по отношению к случаю Диего я ощущала такое незримое притяжение: хотя я выписала ему рецепт на ингалятор и лекарства от экземы, мне все еще нужно было разобраться с остановкой роста. Я снова попросила доктора Бхатию о помощи. Мне хотелось уточнить, нужен ли Диего курс гормональной терапии, но она напомнила мне, что по результатам анализов у него не было выявлено гормонального дисбаланса – по крайней мере, в отношении тех гормонов, на которые можно было повлиять. Ее опыт показывал, что в подобных случаях лекарства не помогали. К моему удивлению, она сказала, что лучшим лечением для Диего будет терапия словом.

К счастью, я знала, к кому обратиться. Детский медицинский центр Бэйвью получил небольшой грант на оказание поддержки пациентам; когда перед нами встал вопрос, как распорядиться полученными средствами, мне было ясно, что спросить об этом нужно в первую очередь самих жителей района. Еще в процессе учебы я поняла, что улучшить результаты лечения представителей неблагополучных сообществ можно, налаживая с ними отношения, поэтому я принимала активное участие в ярмарках здоровья, обсуждениях здорового питания и занятиях по профилактике развития астмы в местных школах и церквях. Мое лицо «примелькалось», люди ко мне привыкли. В Бэйвью побывало много благонамеренных специалистов, которые со временем куда-то пропадали, так и не выполнив обещанное; но теперь, когда я говорила, что намерена сделать все возможное для улучшения здоровья детей Бэйвью, их родители и опекуны начинали мне верить.