Чтение онлайн

Клинические проявления мании, формирующие синдромальную картину расстройства, могут быть поделены на 3 группы нарушений психических процессов: эмоциональные, когнитивные и мотивационные. При этом данные нарушения в значительной мере связаны друг с другом. Среди нарушений эмоциональных процессов наиболее характерным является повышенное настроение, которое, как полагает большая часть психиатров, является фундаментальной характеристикой мании. Однако и повышенное настроение может иметь множество вариантов. У некоторых пациентов оно эйфорическое: такие больные производят впечатление счастливых, им присуще ощущение, что им по плечу любая задача. Данное состояние можно назвать «гипергедония» (от греческого слова hedone – удовольствие) в противоположность «ангедонии» – неспособности получать удовольствие от жизни, которая наблюдается у больных в период депрессии. У некоторых же пациентов в маниакальном состоянии в значительной мере ощущается примесь черт раздражения или неустойчивости настроения, у них, например, с легкостью возникает переход от смеха к слезам. Крайняя ранимость и обидчивость могут приводить к потере самообладания и вспышкам агрессии по отношению к окружающим. При этом состояние может ухудшаться и сопровождаться возникновением психомоторного возбуждения и идеаторных расстройств – бреда величия и преследования.

В 1890 году врач-суперинтендант Королевской эдинбургской лечебницы для душевнобольных Джордж Мэтью Робертсон (1864–1932) в своей работе, опубликованной в «Journal of Mental Science», предложил классификацию острых маниакальных состояний, которая актуальна и в наши дни. Он дал названия мании в зависимости от преобладания в ее структуре ряда проявлений: приподнятого настроения – «веселая мания», возбуждения и раздражительности – «гневливая мания».[213] В настоящее время в DSM-IV выделяют дисфорическую форму мании, относящуюся к смешанным маниакальным состояниям, при которых к проявлениям заболевания примешиваются признаки противоположного аффекта. На подобные состояния обращал внимание Крепелин, указывая значительную сложность их лечения. В 1989 году группа исследователей из Национального института психического здоровья США под руководством Роберта Поста показала, что дисфорическая и эйфорическая мании различаются на нейробиологическом уровне. [207]

Для маниакальных состояний характерно нарушение концентрации внимания, а течение мыслей существенным образом ускоряется. В своем крайнем выражении мышление приобретает облик «скачки идей» с неспособностью их контролировать. На уровне словесной экспрессии отмечается повышенная разговорчивость – больные много и громким тоном говорят, темп речи увеличен, речевой напор трудно прервать. Иногда, разговаривая, пациенты ведут повествование сразу по нескольким направлениям, так что слушателям порой бывает трудно уследить за ходом мысли. Приподнятое настроение может сопровождаться завышенным отношением по отношению к другим и идеями собственного величия. У больного человека часто возникает чувство собственного превосходства, уверенность в наличии особых способностей и талантов. Иногда идеи величия достигают психотической выраженности в форме бреда. Обычно при маниях мы сталкиваемся с бредом, который соответствует настроению. Повышенное настроение приводит к возникновению бреда величия, содержанием которого обычно являются преувеличенные реальные человеческие возможности (например, идеи обладания великим талантом или высокого социального статуса), реже – фантастические (убежденность больного, что он – бог, пророк или спаситель мира). Вариант бреда величия – бред мессианства, когда пациент убежден в наличии возложенной на него особой миссии, имеющей чрезвычайное значение для человечества. Тем не менее, такая «просоциальная» направленность бреда зачастую не мешает больным, пребывающим в маниакальном состоянии, третировать своих близких и родных (например, мужа / жену). В случае возникновения бреда преследования пациент часто сообщает о повышенном к себе интересе (со стороны, например, мафии или спецслужб) в связи с его/ее экстраординарными способностями или возможностями. Порой возникающий бред не имеет выводимой прямой связи с характером настроения; в этой ситуации необходимо дифференцировать манию от шизоаффективного расстройства или шизофрении, что обычно требует наблюдения за дальнейшим течением состояния. Тенденция к возникновению психотических симптомов, возможно, обусловлена особым генетическим предрасположением. Некоторые исследователи полагают, что формирование психоза связано с наличием общих для маниакально-депрессивного расстройства и шизофрении генов.

Испанские исследователи маниакально-депрессивной болезни Франциск Колом и Эдуард Виета недавно предложили новый термин для описания особого сорта мышления, которое наблюдается при гипоманиях и в начальном периоде развития маниакального синдрома. Они назвали его «анастрофическим» мышлением по контрасту с характерным при депрессии «катастрофическим». Анастрофическое мышление отражает специфику способа обработки информации, касающейся больного, социального окружения и будущего. Чертами анастрофического мышления являются преувеличенное чувство собственной значимости, позитивная интерпретация окружающей действительности и неоправданно оптимистическое отношение к будущему. Такой образ мышления, возможно, связан с феноменом приподнятого настроения по механизмам положительной обратной связи.[53]

Психомоторное возбуждение при маниях отражает общее повышение мотивации к деятельности. Оно проявляется в возбуждении психических функций и наблюдаемом усилении двигательной активности, сочетающейся с отсутствием чувства усталости. С этим же связана пониженная потребность во сне. Весьма часто можно наблюдать картину, когда пациент в маниакальном состоянии, несмотря на всего лишь 2-3-часовой сон или даже полное отсутствие сна, с самого утра, порой очень раннего, уже готов к свершениям. Возбуждение психических функций может иметь различную выраженность. Считается, что в легкой или умеренной степени оно может способствовать творческой и плодотворной активности. Однако при большой выраженности возбуждения, когда пациент перестает быть способен контролировать данное состояние, мыслительная активность становится полностью хаотичной. В такой ситуации иногда возникает ощущение, что мысли маниакального больного на короткий период наполняются смыслом, однако способность каким-либо образом воспользоваться данной идеаторной продукцией отсутствует.

У больных в маниакальном состоянии существенным изменениям подвергаются функциональные способности в различных областях. Причинами этого являются завышенные самооценка и мотивация к деятельности, а также недостаточность функционирования центральных механизмов торможения определенных типов поведения. В сфере межличностных отношений отмечается необычайная легкость установления новых контактов, в том числе сексуальных. Для заболевания весьма характерно бесконтрольное совершение покупок, причем зачастую в долг, что может существенным образом подорвать семейное благосостояние. Функционирование больных, находящихся в состоянии мании, весьма точно охарактеризовано при описании симптомов мании в американской классификации DSM-IV: «чрезмерная вовлеченность в активность, направленную на получение удовольствия, характеризующуюся высоким потенциалом неблагоприятных последствий».

Одной из важных особенностей мании является склонность к быстрому принятию серьезных и опасных решений. В жизни людей, страдающих маниакально-депрессивным расстройством, часто происходят неожиданные решения, которые незамедлительно воплощаются. Примерами тому могут служить внезапный переезд за границу, заем большой суммы денег, резкая смена типа деятельности или радикальные решения в личной жизни (развод или начало новых отношений). Но важно подчеркнуть, что иногда у людей с наличием особого интеллектуального потенциала и склонности к занятиям специфической деятельностью повышенная готовность к риску (при условии отсутствия проявлений дезорганизации поведения) может привести к высоким результатам.

Согласно диагностическим критериям классификации МКБ-10, диагноз мании или гипомании может быть поставлен на основе присутствия, по крайней мере, трех из следующих симптомов:

• повышенное или раздражительное настроение,

• завышенная самооценка или идеи величия,

• повышенная активность или физическое беспокойство,

• затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость,

• ускоренная речь (повышенная говорливость), скачка идей,

• уменьшенная потребность во сне,

• повышенное сексуальное влечение или неразборчивость в сексуальных контактах,

• легкость в установлении социальных контактов, чрезмерная фамильярность,

• легкость отказа от деятельности или частая смена активности или планов,

• безрассудное, безответственное и социально неприемлемое поведение, недооценка рисков (мотовство, глупые инвестиции, опасное вождение).

Все симптомы мании также встречаются и при гипомании, но в более мягкой форме. Одним из необходимых диагностических критериев, предложенных американскими авторами, является длительность проявлений маниакального синдрома: она должна составлять, по крайней мере, 7 дней, хотя может быть и меньше, если требуется госпитализация. В качестве еще одного важного диагностического критерия мании выступает фактор того, что вышеупомянутые симптомы вызывают значительное нарушение функционирования и/или требуют госпитализации. Если этот критерий не выполняется, несмотря на наличие вышеупомянутых симптомов, то диагностируется гипоманиакальный синдром (при котором длительность симптомов должна составлять, как минимум, 4 дня).

В 1976 году три американских психиатра, Дэвид Даннер, Эллиот Гершон и Фредерик Гудвин, предложили новую клиническую классификацию биполярного аффективного расстройства на основе выраженности проявлений маниакального синдрома. Если по ходу течения биполярного аффективного расстройства кроме депрессивных состояний возникают выраженные маниакальные эпизоды или смешанные состояния, требующие госпитализации, то диагностируется биполярное расстройство I типа. При биполярном расстройстве II типа, кроме эпизодов депрессии, развиваются гипоманиакальные состояния, не требующие госпитализации.[74] Такое подразделение биполярного аффективного расстройства нашло отражение в американской диагностической системе DSM-IV и в настоящее время является предметом эпидемиологических, нейробиологических и фармакологических исследований данного заболевания.

Одним из важных критериев биполярного расстройства I типа является возникновение маниакального состояния, требующего госпитализации. Несмотря на прогресс в терапии маниакальных состояний, произошедший за последние 30 лет, данный критерий все еще не потерял своей актуальности. У пациентов в мании не наблюдается критического отношения к заболеванию, они считают, что знают о себе больше, чем врач или члены семьи. Из-за этого больные часто не способны к сотрудничеству в вопросах лечения, что влечет за собой, прежде всего, невозможность перорального назначения психотропных препаратов. Как результат, во многих случаях эффективное лечение маниакальных эпизодов невозможно проводить в амбулаторных условиях, и требуется госпитализация. Поступление в психиатрическую больницу может производиться как с согласия больного, так и без него. Согласно польскому Закону О психическом здоровье, критерием для принудительной госпитализации (без согласия больного) является угроза собственной жизни либо угроза жизни или здоровью окружающих. Поведение пациента в состоянии мании, который бесконтрольно совершает покупки, принимает рискованные решения и совершает опасные действия, несомненно, требует решительного противодействия и госпитализации. Тем не менее, зачастую доказать, что поведение больного человека ставит под угрозу его/ее жизнь или угрожает жизни и здоровью других, бывает затруднительно.