Чтение онлайн

Сотни пациентов с различной патологией позвоночника подверглись оперативным вмешательствам, финалом которых было частичное или полное замещение тел позвонков. Эти операции стали не только самостоятельными вмешательствами, но и заключительной, составной частью многих других операций. Сегодня это повседневная, «рядовая» операция в моей клинике, и владеют ее техникой многие сотрудники. Операции по частичному и полному замещению тел позвонков получили довольно широкое распространение в клиниках и хирургических стационарах, в которых делаются операции на позвоночнике. Появляются модификации нашей методики, некоторые авторы таких модификаций порой забывают о том, что в нашей стране жизнь методам частичного и полного замещения тел позвонков дала Новосибирская клиника ортопедии и травматологии. Я к ним не в претензии. Важно, что частичное и полное замещение тел позвонков реально, возможно практически и приносит большую пользу пациентам!

До последнего времени такой вопрос казался совершенно надуманным. Я уверен, что и сегодня абсолютное большинство врачей, в том числе и специалистов, отчетливо представляющих, что такое спинной мозг, где он расположен и каковы его обязанности в организме человека, сочтут такой вопрос неуместным, так как полагают, что существует один задний доступ к спинному мозгу путем ламинэктомии. Спорить с этим трудно, так как ламинэктомия на протяжении многих десятилетий существования хирургии спинного мозга являлась единственно известным, проверенным и широко применяемым путем.

По мере развития хирургии спинного мозга ламинэктомия стала использоваться не только в роли доступа к спинному мозгу и его элементам, но и как лечебный метод воздействия на болезни содержимого позвоночного канала. Она трансформировалась в так называемую декомпрессивную ламинэктомию, которая вследствие усечения определенных, порой значительных территорий задней стенки позвоночного канала, позволяла расправиться сдавленным в позвоночном канале образованиям, вызванным различными заболеваниями спинного мозга и его элементов. Тем самым уменьшалось давление на сохранившиеся отделы спинного мозга, что и приводило к лечебному эффекту.

Поскольку к декомпрессивной ламинэктомии чаще всего прибегали по поводу повреждений спинного мозга или поражения его опухолевыми процессами, то есть в экстремальных для спинного мозга, да и для пациента условиях, то мало заботились о последствиях этой самой ламинэктомии. Лишь бы облегчить положение спинного мозга. Лишь бы вызволить его из беды. А при надобности и вмешаться в сам очаг болезни, поразившей спинной мозг. Этим занимались и занимаются нейрохирурги, хорошо знающие спинной мозг и плохо знающие или совсем не знающие позвоночник. Спасая спинной мозг, они губят позвоночник, забывая о том, что он, кроме хранителя спинного мозга, является еще и органом опоры и движения, становым хребтом человеческого организма.

Шло время. Получила свое развитие нейрохирургия, в том числе и хирургия спинного мозга. Совершенствовались и развивались новые операции. Из объекта, весьма редкого для хирургических вмешательств, спинной мозг превратился в объект повседневных оперативных вмешательств, все более и более сложных, объемных и разносторонних. Возникла вертебрология, основным объектом которой стал сам позвоночник со всей сложной и многогранной суммой своих функций и не менее сложной и многогранной суммой патологических состояний.

Специалисты-вертебрологи стали обращать все больше и больше внимания на не столь редко возникающие неблагоприятные последствия ламинэктомии, которые нейрохирурги относили к «издержкам производства» и считали их меньшим из двух зол, неизбежным итогом «спасения» спинного мозга. В дальнейшем я расскажу, сколь эфемерным подчас оказывалось это спасение.

Уже на первых порах моей работы в области вертебрологии я столкнулся с больными, которые после ламинэктомии, порой весьма незначительной по протяженности, превращаются в тяжелых инвалидов. Это не было правилом, но это не было и редкостью.

В клинику поступила Анна 3., двадцати трех лет, с жалобами на боли в поясничной области, невозможность сидеть и ходить, затруднения мочеиспускания и висящую правую стопу, двигать которой она не может. Всегда была здоровой, веселой и подвижной. Редкий вечер не бывала на танцах. Не знала о существовании больниц, докторов, костылей. В девятнадцать лет вышла замуж. Через год родила ребенка. Во второй половине беременности у Анны появились боли в пояснице, которые доктора относили за счет беременности. Пройдут роды — пройдут боли. И Анна надеялась, что так и будет. Однако после родов боли не прошли. Поясница болеть стала несколько меньше, а в правой ноге боли возникли однажды внезапно, остро и не исчезали. Анна лечилась. Так длилось около года. Немного подрос ребенок, и по настоянию родственников Анна решила заняться собой. Ее направили на прием к невропатологу. Затем к нейрохирургу. Затем в нейрохирургическое отделение больницы. Обследование. Диагноз: «Грыжа четвертого поясничного межпозвонкового диска справа». Операция. Проснувшись после наркоза, Анна ощутила привычную ей боль в ноге. Она не исчезла, как обещал перед операцией лечивший доктор.

Через три недели Анну привезли домой. К болям в ноге присоединились боли в пояснице, которые объяснили бывшей операцией. Ходила Анна с трудом по дому, на улицу выйти не могла. По мере отдаления срока операции увеличивались боли в пояснице. Примерно через год в правой ноге возникла необычно резкая боль, и «повисла» стопа. С тех пор Анна стала пользоваться костылями. Прошел еще год. Курортное лечение не помогло. Боли в пояснице порой становились столь значительными, что Анна не могла повернуться и в постели. Появились сложности в семейной жизни. Молодая жена из четырех лет замужества три года болеет. Беспомощна. Маленький ребенок. Такой была история ее грустной жизни последних лет.

Неплохо сложенная, чуть располневшая женщина, передвигающаяся с помощью двух костылей. Бросается в глаза более тонкая правая нога с повисшей, хлопающей о пол при каждом шаге стопой. Чуть согнутая кпереди поясница, что совершенно не свойственно молодым женщинам, с отсутствующими в ней движениями. Сзади по средней линии спины в поясничной области большой послеоперационный рубец, идущий от остистого отростка двенадцатого грудного позвонка до крестца и поворачивающийся вправо. Выражены все признаки, указывающие на вовлечение в болезненный процесс нижних поясничных спинномозговых корешков справа. Выявлены и симптомы, указывающие на компрессию — сдавление четвертого спинномозгового корешка слева. И резчайшая боль при малейших движениях в пояснице, при малейшем изменении положения даже лежа. Попытка согнуть ноги приводит к острым тянущим болям, более интенсивным в правой ноге по задней и наружной ее поверхности от ягодицы до стопы. И висящая правая стопа — недвижимая, мертвая. На рентгеновских снимках пояснично-крестцового отдела позвоночника четко просматривались изменения в виде отсутствия дужки четвертого поясничного и правой полудужки пятого поясничного позвонков. Четвертое и пятое межпозвонковые пространства очень сужены, особенно четвертое. Тело четвертого поясничного позвонка «ушло» кпереди на два-три миллиметра. Суставные отростки этих поясничных позвонков имеют неправильную форму, утолщенные, неровные. Их соотношение изменилось — они находились друг к другу во фронтальной плоскости, что хорошо было видно на боковых спондилограммах. Анализируя состояние Анны, историю ее заболевания и полученные в процессе обследования данные, я представил себе все случившееся.

Как бывает не столь редко во время беременности на фоне биохимических и гормональных сдвигов, обязательно наступающих в организме женщины, гиподинамии и увеличения нагрузок на позвоночник вследствие увеличения массы туловища, в поясничных межпозвонковых дисках возникли изменения дистрофического характера, приведшие к болям в пояснице. В последующем, вследствие нарастания дистрофических процессов в дисках, к болям в пояснице присоединились острые боли в правой ноге. Что именно случилось у Анны, мне судить было трудно, так как в моем распоряжении не было первичных рентгеновских данных. По поводу предполагавшейся грыжи диска, которая была диагностирована нейрохирургами, она была оперирована.

Операция заключалась в удалении полутора дужек нижних поясничных позвонков, что неизбежно привело к образованию дефекта в задней стенке позвоночного канала и открытию в него доступа для рубцовой соединительной ткани. Судя по тому, что после операции боли у Анны не прошли, можно предположить, что причиной появления болей в ноге была не грыжа диска, а что-то другое. Удаление части дужки, ослабление прочности позвоночника в очень нагружаемом отделе, наряду с его неполноценностью, связанной с имевшимся дистрофическим процессом, привело к целому ряду дальнейших изменений, вплоть до смещения тела позвонка кпереди. К этому присоединились рубцовые процессы в позвоночном канале, «арестовавшие» нижние спинномозговые корешки. Однажды, в силу каких-то неблагоприятных факторов, пострадала одна из корешковых артерий, что привело к параличу стопы и нарушению мочеиспускания.