Чтение онлайн

Различают зрелые фиброаденомы небольших размеров, плотноэластической консистенции, медленно увеличивающиеся или вовсе неувеличивающиеся, и незрелые, отличающиеся обычно более значительными размерами, мягкоэластической консистенцией и склонностью к прогрессивному росту. Зрелые фиброаденомы встречаются преимущественно в возрасте 20–40 лет и требуют хирургического лечения – секторальной (частичной) резекции молочной железы. Незрелые фиброаденомы наблюдаются у девушек в период полового созревания. Они нередко исчезают сами по себе без всякого лечения после установления регулярных менструаций.

Фиброаденома состоит из двух видов тканей: соединительной и эпителиальной, которые являются нормальными компонентами молочной железы.

Длительно существующие фиброаденомы претерпевают гиалиновую дегенерацию с последующим кальцинозом.

В зависимости от гистологического строения выделяют варианты фиброаденом:

– периканаликулярная;

– интраканаликулярная;

– смешанная;

– ювенильная.

Периканаликулярная фиброаденома (51 %) четко отграничена от окружающих тканей, имеет однородное строение. На рентгенограммах она более плотная по сравнению с другими разновидностями фиброаденом. Часто подвергается инволютивным и дистрофическим изменениям с отложением кальцинатов.

Периканаликулярные фиброаденомы у 60 % женщин преобладают в возрасте до 45 лет, интраканаликулярные – у 67 % женщин старше 45 лет.

Для интраканаликулярных (47 %) и смешанных (2 %) фиброаденом более характерны дольчатое строение, нечеткие контуры, неоднородная структура узла. При смешанных фиброаденомах присутствуют признаки пери- и интраканаликулярных фиброаденом.

На маммограммах фиброаденома представляет собой образование округлой, овальной формы, реже – дольчатого строения с четким ровным контуром. Плотность ее выше или сравнима с плотностью ткани молочной железы.

Часто встречается типичный кальциноз по типу «поп-корна», который начинается с периферии и постепенно полностью занимает всю ткань фиброаденомы.

Сложности возникают при атипичных маммографических проявлениях фиброаденом, которые имитируют РМЖ. Они имеют неправильную форму, нечеткие границы и включения микрокальцинатов.

В большинстве случаев на сонограмме фиброаденома выглядит как гипоэхогенное образование овальной или округлой формы, однородной структуры, с умеренно выраженным дистальным усилением сигнала или его отсутствием, с симметричными боковыми акустическими тенями.

В половине случаев фиброаденома имеет дольчатое строение, неоднородную эхогенность, наличие жидкостных полостей и кальцинатов. Дополнительные диагностические сведения дает допплерсонография.

Для интраканаликулярных фиброаденом характерен большой процент васкуляризации (33,4 %), а периканаликулярные фиброаденомы аваскулярны (визуализируются только огибающие сосуды). Вероятность малигнизации фиброаденом составляет 0,5–1,0 % случаев. Это зависит от гистологического строения фиброаденомы. Интраканаликулярные фиброаденомы малигнизируются в 2–7,5 раза чаще.

Диагностика фиброаденомы cкладывается из клинических методов исследования (пальпация) и инструментальных (УЗИ и маммография).

Фиброаденома имеет характерные признаки по данным УЗИ (рис. 10): четкие, ровные края, соотношение высота/ширина менее 1, гомогенная структура (наблюдается увеличение гомогенности при компрессии).

Рис. 10. Фиброаденома по данным УЗИ

Компрессия не влияет на внутреннюю эхоструктуру и может приводить к изменению формы (к уплощению изображения опухоли).

Поскольку чаще всего фиброаденомы наблюдаются у молодых женщин, рутинная маммография не показана. У пожилых женщин фиброаденома на маммограммах предстает как одиночное, равномерной плотности образование, несколько плотнее окружающей ткани. Как все доброкачественные образования, она не нарушает структуру ткани железы. С возрастом фиброаденома может обызвествляться и тогда четко определяется на маммограммах. Обызвествление начинается обычно с центра и может захватывать всю фиброаденому. Характерным является наличие крупных кальцинатов, имеющих форму «воздушной кукурузы» («поп-корна»).

При проведении тонкоигольной биопсии в цитологическом материале обычно клеток мало, определяются голые ядра. Клеточная пролиферация может быть резко выраженной, однако это не имеет прогностического значения. Точность цитологической диагностики колеблется от 40 до 80 % и зависит от размеров образования, его гистологического строения и вида пункционной биопсии.

УЗИ позволяет отличить фиброаденому от кистозных образований. Помимо выявленных клинически при маммографии могут быть обнаружены непальпируемые фиброаденомы (33,3 % от всех фиброаденом и 9,9 % от всех непальпируемых образовний в молочной железе). Лечение фиброаденомы, как правило, хирургическое.

При выявленных на УЗИ или маммограммах фиброаденомах небольших размеров, располагающихся в глубине тканей, или при множественных фиброаденомах допускается динамическое наблюдение за пациентками только при наличии морфологического подтверждения диагноза. «Спешки» в оперативном лечении нет – операцию можно провести во время каникул (для студенток), отпуска и т. п.

Лечение. Опухоль обычно удаляют вместе с выраженной капсулой и небольшим количеством окружающей молочную железу ткани. У молодых женщин при операции (рис. 11) следует позаботиться о косметическом результате. Разрез рекомендуют делать по краю ареолы.

Рис. 11. Рубец после удаления фиброаденомы

Затем несколько туннелируют ткань для доступа и удаления аденомы. При ее удалении одновременно убирают минимум здоровой ткани для получения хорошего косметического результата. Швы в глубине раны не накладывают. В Европе при уверенности в диагнозе фиброаденомы небольших размеров не удаляют. Фиброаденомы больших размеров (около 5 см в диаметре), наблюдающиеся иногда у молодых женщин, подлежат удалению и срочному гистологическому исследованию. По клиническим данным, фиброаденому почти невозможно отличить от гамартомы. В таких случаях опухоль подлежит удалению.

При этом в зависимости от размеров опухоли и числа фиброаденом могут применяться два вида вмешательств:

1) секторальная резекция. Операция заключается в иссечении участка молочной железы в виде сектора (по форме напоминает кусок пирога);

2) энуклеация фиброаденомы (вылущивание). При этом удаляется только сама опухоль.

Обе операции проводятся как под общим наркозом, так и под местной анестезией. В случае небольшого размера фиброаденомы (менее 2 см), а также при фиброаденоматозе и мелких множественных фиброаденомах, не имеющих тенденции к увеличению и росту, разрешается наблюдательная тактика в группе пациенток до 25 лет и, на наш взгляд, целесообразна активная хирургическая тактика по отношению к пациенткам старше 40 лет. Однако при этом необходимо регулярное наблюдение у врача и подтверждение характера изменений в тканях молочной железы с помощью биопсии.