Чтение онлайн

Из протокола видно, что больной по готовому плану относительно легко справляется с задачей сочинения на данную тему.

Еще большие трудности испытывают больные этой группы при составлении плана на заданную тему.

Так, больной Б. к рассказу на тему «О Юге» составил следующий план: 1) Юг — это страна солнца. 2) Юг — это страна изобилия. 3) Юг — это страна счастья. 4) Юг — это… Постарайтесь составить более подробный план, чтобы он отражал содержание Вашего рассказа, динамику событий. После длительной паузы больной изложил такой же стереотипный шаблонный план: «1) Моя поездка на Юг. 2) Моя поездка в страну изобилия. 3) Моя поездка…»

Мы видим, что деятельность по составлению плана и его обобщенного изложения замещается у больного персеверациями и стереотипными фразами, что свидетельствует о грубом нарушении речевого мышления, в частности его динамики, в основе которого лежит инертность нервных процессов.

Дефекты интеллектуального акта в эксперименте с литературным текстом мы обнаружили и у другой подгруппы больных с лобным синдромом (медиобазальным), однако в основе нарушений здесь лежал уже другой фактор — некорригируемая (или трудно корригируемая) импульсивность в протекании психических процессов и всего поведения в процессе выполнения данных заданий.

Приведем пример.

Больная Б. (ист. болезни № 35070, 37434), 44 лет, образование высшее, педагог, поступила повторно с подозрением на продолжающийся рост опухоли. Больная перенесла операцию по поводу удаления опухоли, которая проросла всю кору нижних отделов левой лобной области. Опухоль уходила в передний рог левого желудочка, распространялась до полюса и задним концом уходила в передние отделы височной доли. После операции выписалась в удовлетворительном состоянии. При повторном поступлении в нейропсихологическом статусе у больной выявился отчетливый синдром аспонтанности, инактивности, патологической инертности и персевераций. Наблюдались симптомы изменений личности — снижение общей активности, безучастность к окружающему, некритичность к своему заболеванию, эйфория и благодушие, отмечалась выраженная импульсивность. При повторной операции удалена внутримозговая опухоль из левой лобной доли, которая располагалась в полюсе лобной доли, уходила до фалькса и базально. После операции нейропсихологический синдром остался тот же, но меньшей степени выраженности. Больная стала более активна и подвижна, более отчетливым стал синдром импульсивности в поведении.

В работе с текстами больная обнаруживала отчетливые дефекты. Она хорошо пересказывала тексты, но при составлении плана к ним испытывала непреодолимые трудности, была некритична к результатам своей деятельности. Даже в тех случаях, когда она, казалось бы, начинала правильно составлять план, в конце работы неизбежно соскальзывала на репродуктивную деятельность. Для нее, так же как и для других больных с лобным синдромом, наиболее трудными в работе были тексты описательного характера. Ниже приведем примеры работы больной с текстом.

Больной дается известный рассказ Л. Н. Толстого «Косточка». «Купила мать слив и хотела их дать детям после обеда. Сливы лежали на тарелке. Ваня никогда не ел слив и все нюхал их. И очень они ему нравились. Очень хотелось съесть. Он все ходил мимо слив. Когда никого не было в комнате, он не удержался, схватил одну сливу и съел. Перед обедом мать сочла сливы и видит — одной нет. Она сказала отцу. За обедом отец и говорит: „А что, дети, не съел ли кто-нибудь одну сливу?“ Все сказали: „Нет“. Ваня покраснел как рак и сказал тоже: „Нет, я не ел“. Тогда отец сказал: „Что съел кто-нибудь из вас, это нехорошо, но не в том беда. Беда в том, что в сливах есть косточки, и если кто не умеет их есть и проглотит косточку, то через день умрет. Я этого боюсь“. Ваня побледнел и сказал; „Нет, я косточку бросил за окошко“. И все засмеялись, а Ваня заплакал».

Быстро прочитав рассказ, больная с поспешностью, но подробно пересказала содержание: «Мать купила к обеду слив. Сливы эти были выложены так, что каждый из детей мог ходить и вздыхать… Мальчик по названию Иван не утерпел и съел одну сливу. Перед обедом мать сочла сливы, и оказалось, что одной нет.

Тогда отец спросил, кто из детей съел сливу…» И т. д. Однако составление плана остается для больной недоступным.

Составьте план к рассказу. (Длительная пауза.) О нем Вы думаете? «Так, ни о чем особенном не думаю». Составляйте план. «Ну, купили слив… Положили их, а дети ходили и вздыхали. А потом… Иван, мальчик, стащил одну сливу (смеется). Они все такие (пауза)». Вы составляете план? «Да-да… Значит, а разве я не составляю?» Нет. «Да, так вот, отец обнаружил…» Вы пересказываете рассказ, а нужно составить краткий план. «Ну что ж, покупка чернослив к обеду. Воровство Ивана чернослив. А отец узнал про это и спросил, не съел ли кто из детей». Дальше от текста, ближе к плану. «Да-да… Как он обнаружил недостающую сливу (пауза)». Чем кончается рассказ? «Как Иван… рассказал о том, как слива была им украдена». А в чем смысл рассказа, его мораль? «Смысл… Ну, вот, мать купила сливы, сочла их. Дети ходили вокруг и Ваня тоже». Ну, хорошо, в чем смысл? «Ну, я и говорю…» (Продолжает рассказ.) А мораль? «Ну, мораль — это легко. Это вот когда купили сливы. Сочли их. Дети ходят, смотрят на сливы. Вот и все (смеется)».

Аналогичные трудности больная испытала и при составлении плана к описательному тексту «Тигр».

«Положение тигра… собственно, где?» (Пауза. Текст читается второй раз.) «Ага, положение тигра в охоте… Потом… А я и не знаю, что потом». Содержание текста больная пересказала правильно.

Наибольшие трудности возникали у больной при задании составить план к рассказу о пережитых событиях или к сочинению на заданную тему. Вместо плана или обобщенного творческого изложения имеющихся у нее знаний по данной теме больная подробно описывала конкретные, известные ей эпизоды из жизни. Так, в ответ на задание придумать текст на тему «Юг» и отметить в рассказе наиболее существенное, характерное для Юга больная пересказала свою конкретную поездку на Юг. Вместо плана к этой же теме больная снова со всеми подробностями повторила рассказ.

«План, так. Покупка билетов входит сюда? Ну, возьмем самолет. Отправление на Юг на самолете. Как я летала, это неважно? Или важно?» А как Вы думаете? «По-моему, важно. Я летела с удобствами и в дороге познакомилась с соседкой, мы вместе с ней отдыхали. Потом прибыли мы… ну как же это называется… куда сначала прибываешь? Прибытие в Крым. Мы с соседкой взяли такси, и куда же я еду? Забыла… Подождите, не в Хосту. Хоста — это Кавказ. Ну, я потом вспомню. Прибытие и покупка санаторной книжки. У меня была санаторная книжка». И т. д.

Составьте план к рассказу о самом Юге, пожалуйста. «А я вам что же составила? Про Юг же?» Нет, Вы составьте план к рассказу о Юге, о его красотах, достопримечательностях. «Хорошо. Я жила у женщины в очень близком расстоянии от берега. Записали? Можно дальше? Питалась я со всеми вместе, т. е. четыре раза в день. А отдыхала я…» Нет, И. К. «Да-да, я знаю. Вы скажете план дать, вот я к нему и иду. Пусть питание войдет туда». Как же записать первый пункт плана к рассказу о Юге? «Пишите — питание проводилось четыре раза в день…» И т. д. Н. К., Вы должны рассказать человеку, который никогда не был на Юге, красочно, интересно про Юг. Вот попытайтесь сначала составить план к такому рассказу. «Вылетев на Юг, я была в Симферополе через пять часов. В Симферополе мне повезло в том смысле, что мы вместе С женщиной и девочкой взяли машину и поехали». Что Вы рассказываете? «План к теме „О юге“».

В этих случаях больной совершенно не удается ни составить план, ни рассказать обобщенно о Юге. Отсутствие ориентировочной основы действия, анализа материала, представленного в виде читаемого больной текста либо в виде знаний из прошлого опыта, приводит к нарушению активной, планомерной и обобщенной деятельности, которая подменяется у нее импульсивным, непосредственным воспроизведением конкретных эпизодов из жизни. В отличие от вышеописанного случая, у этой больной полностью отсутствует критика к своему состоянию и деятельности, она довольна своей работой, не делает никаких попыток к исправлению ошибок.

Большой интерес с диагностической точки зрения представляют больные, у которых опухоль левой лобной доли не обнаруживает на первый взгляд никаких признаков нарушения высших психических функций, а при нейропсихологическом обследовании и эксперименте обнаруживаются те же дефекты интеллектуальной деятельности.

Приведем пример.

Больная У. (ист. болезни № 38243), 39 лет, инженер-экономист, перенесла операцию по поводу удаления большой опухоли (арахноидэндетелиома) из левой лобно-височной области. Опухоль располагалась в глубине мозгового вещества, направляясь в медиально-базальные отделы мозга.