Чтение онлайн

Центральные механизмы регуляции теплообмена включают в себя центр терморегуляции, локализующийся в медиальной преоптической области переднего и заднем гипоталамусе. Именно этот центр устанавливает равновесие между теплопродукцией и теплоотдачей через эфферентные нейроны заднего гипоталамуса. В центре терморегуляции имеются неодинаковые по функциям нейроны, соответственно реагирующие на различные БАВ (ацетилхолин, серотонин, норадреналин и др.). Так, нейроны, расположенные в переднем гипоталамусе и «задающие» уровень поддерживаемой в организме температуры тела, реагируют на ацетилхолин, а также соотношение концентраций ионов натрия и кальция. Поэтому патологические процессы, приводящие к изменению концентрации указанных электролитов (например, генерализованный инфекционный процесс или тяжелая интранатальная асфиксия), будут сопровождаться нарушениями температурного баланса. По нашему мнению, этот факт необходимо учитывать в повседневной клинической практике, особенно у ургентных больных. Поскольку переливание гиперосмолярных растворов, а, к сожалению, это бывает очень часто, приводит к нарушению одного из основных законов организма (закона изоосмолярности) и, как следствие, к гипертермии, что иногда трактуется врачами, как «присоединение инфекции» с последующими не вполне однозначными действиями (назначение массивной антибактериальной терапии, введение иммуноглобулинов и т. д.).

Доказано (Elmquist J. К. et al., 1997; Matsumura К. et al., 1998; Yamaga-ta K. et al., 2001) что при физиологических условиях в центральных механизмах терморегуляции простагландины и цитокины существенного значения не имеют. Но при патологических процессах, особенно при лихорадке или гипотермии (последнее у новорожденных), они могут изменять уровень поддерживаемой температуры тела. Важную роль в изменении температуры играют простагландины Е (Stitt J. Т. et al., 1973).

По нашему мнению, эти наблюдения редко используются в неонатальной клинической практике при трактовке состояния больного. Вероятно, напрасно. Так, многочисленные наблюдения подтверждают склонность недоношенных детей к гипотермии, в том числе и при развитии сепсиса. Механизмов развития снижения температуры тела у них много, но продемонстрировано (Fairchild К. D. et al., 2003), что у новорожденных детей, особенно недоношенных, более низкая, чем у взрослых, продукция ИЛ-1β и ФНОа. Кроме того, рецепторы к указанным цитокинам у детей менее чувствительны, чем у взрослых, что является одним из механизмов, объясняющих склонность недоношенных к гипотермии. Другими словами, отмечается не существующий на самом деле парадокс: уровень указанных провоспалительных цитокинов может быть высок, наблюдается «цитокиновый шторм», а выраженной температурной реакции нет. Вообще это достаточно распространенный феномен в неонатальной медицине, патогенетически связанный с поддержанием баланса в различных системах. Например, если рассмотреть такое часто встречающееся заболевание, как ГБН, а именно желтушную форму этой болезни. Иногда, врачей удивляет тот факт, что при гемолитической болезни, когда идет интенсивный гемолиз – анемии нет. При этом они забывают, что одновременно с разрушением эритроцитов происходит их синтез. И если синтез и разрушение (гемолиз) уравновешены, то желтуха будет, а анемия – нет. Или почему при назначении эритропоэтина анемия не купируется? Дело в том, что мало наличия эритропоэтина, мало наличия клетки, еще на клетке должен быть чувствительный рецептор. А если рецептора нет, в силу генетической причины, или он не чувствителен, то и эритропоэтин не поможет: не на что действовать… То же самое относится ко всем эндогенно вводимым веществам, например сурфактанту.

Эффекторные механизмы теплообмена включаются, если не совпадают величины температур, «установленные» центром терморегуляции и периферической температурой тела. Это несоответствие приводит к изменению просвета сосудов (изменению кровотока), изменению частоты сердечных сокращений и/или корректировке потоотделения симпатической нервной системой. Указанные механизмы, плохо развитые у детей, включаются при необходимости увеличить теплоотдачу.

Когда же, несмотря на вазоконстрикцию и минимальное потоотделение, уровень температуры ниже, чем «установленный» центром терморегуляции, активизируются процессы теплопродукции (терморегуляционная мышечная активность и липолиз). В повышении теплопродукции быстрое, но непродолжительное влияние оказывают адреналин и норадреналин (что необходимо учитывать при назначении инотропной терапии и трактовке появившейся гипертермии). Более продолжительное усиление обменных процессов достигается под влиянием тироксина и трийодтиронина, синтез которых снижен у глубоконедоношенных детей (см. рисунок 14 и таблицы 4 и 5 (Петренко Ю. В., 1995)) и ряде патологических состояний у доношенных новорожденных. Например, описанном нами, совместно с Н. П. Шабаловым и Н. Н. Шабаловой в 2002 году, гипоэргическом варианте неонатального сепсиса.

Интересно, что в 2011 году, обследовав 97 глубоконедоношенных детей, Goissen С. et al. получили результаты, аналогичные полученным Ю. В. Петренко в 1995 году. Они выявили гипотироксинемию у 29 % детей, родившихся на сроке гестации менее 32 недель и у 64 % новорожденных, родившихся на сроке гестации менее 28 недель. Корректировать или не корректировать это состояние, выявленное у глубоконедоношенных детей, для авторов остается вопросом. Ю. В. Петренко (1995) в заключение своей работы дает однозначный отрицательный ответ.

Таблица 4

Уровни сТ4, сТЗ, ТТГ и ПРЛ в крови у здоровых доношенных новорожденных (М±т)

(Петренко Ю. В., 1995)

Рис. 14. Динамика уровней тиреоидных гормонов, ТТГ и пролактина в крови здоровых новорожденных в течение раннего неонатального периода (Петренко Ю. В., 1995)

Таблица 5 Уровни сТ4, сТЗ, ТТГ и ПРЛ в крови у условно здоровых недоношенных новорожденных (М±т) (Петренко Ю. В., 1995)

Как мы уже указывали, новорожденные склонны как к гипотермии, патогенез которой будет рассмотрен ниже, так и гипертермии, особенно при нахождении в кувезе без сервоконтроля. Потому что именно в кувезе температура тела может достичь величин, равных температуре окружающей среды. У взрослых и у более старших детей ведущие значения при увеличении влажности и температуры окружающей среды приобретают потоотделение и испарение пота с поверхности тела. У недоношенных новорожденных эти механизмы не развиты. Поэтому расширение поверхностных сосудов может приводить к перераспределению ОЦК с нарушениями гемодинамики, микроциркуляции и функции внешнего дыхания, уменьшению диуреза, сдвигам кислотно-основного состояния, гиперосмии, развитию апноэ, то есть клиническая картина будет напоминать ту, которая наблюдается при «теплом шоке», как правило, инфекционного (септического) генеза.

Измерение температуры тела, вероятно, самый популярный, широко распространенный, применяемый и известный медицинский тест. В клиническую практику его ввел немецкий терапевт Карл Рейнгольд Август (1815–1877), профессор Лейпцигского университета. В своей книге «Температура тела при различных заболеваниях» (1868) он научно обосновал учение о лихорадках, выявил типичные температурные кривые (Подвысоцкий В. В., 1905). За 140 лет применения термометрии вопросов, касающихся ее, особенно у новорожденных детей, больше чем ответов. Но об этом по порядку.

Как известно (И. М. Воронцов, 2006), проблемы нормологии в педиатрии стоят остро. Это касается абсолютно всех органов и систем. И поэтому вопрос, какую температуру тела считать нормальной у детей разного срока гестации, до конца не решен. Видимо, этим обстоятельством объясняется расхождение, иногда значительное, конкретных цифр температуры у новорожденных, приводимых в разных руководствах по неонатологии. Прежде всего, это касается детей с экстремально низкой массой тела при рождении, потому что вопрос с доношенными более-менее исследован (Шабалов Н. П., 2009).

Но именно в основном. Потому что, просматривая научные данные, полученные в разных странах мира, еще и еще раз убеждаешься как мало твердо устоявшихся воззрений в медицине, и, в частности, в такой молодой области, как неонатология.

Судя по доступной литературе, в последнее десятилетие в мире было проведено два крупных исследования, посвященных изучению нормальных показателей температуры тела у здоровых доношенных детей. Одно – в Сан-Франциско Takayama J. et al. Результаты опубликованы в журнале «Clinical Pediatrics» в 2000 году. Второе – в Китае в 2004 году Meng-xia L. I. et al.

Takayama J. et al. (2000) установили, что в среднем подмышечная температура при рождении составляет 36,5 ± 0,6 °C, через 2–3 часа после рождения она повышалась на 0,2 °C, а через 15–20 часов еще на 0,3 °C. Они подчеркивают, что данные, полученные ими, отличаются от результатов, полученных ранее другими исследователями: дети имели более низкие показатели температуры при рождении в среднем на 0,5 °C и более высокие в последующем. Что касается работы Meng-xia L. I. et al., то основные данные, полученные ими, приведены в таблице 6.

Как видно из таблицы, данные отличаются от тех, которые приводят Takayama J. et al. (2000). Хотя, казалось бы, такой простой вопрос… Даже этот факт еще раз убеждает нас в том, что не может быть «общих» норм. Каждое медицинское учреждение, оказывающее помощь новорожденным детям, особенно III уровня, должно ориентироваться на нормы, полученные в их регионе, сравнивая их с научными исследованиями, проведенными в других регионах нашей страны, в других странах, а не механически использовать чьи-то данные. Конечно, это трудоемкий процесс, требующий времени, но только в этом случае, можно быть уверенным в результате. Тем более это касается оценки методов лечения, особенно «новых». Как мы уже отмечали, что вообще одними из самых непростых вопросов в педиатрии, в частности неонатологии, являются вопросы, связанные с нормированием.

Таблица 6

Ректальная температура у новорожденных в ранний неонатальный период

(Meng-xia L. I. et al., 2004)

Так, сотрудница Института перинатологии и педиатрии ФГБУ «ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова» Е. А. Курзина в ряде научных исследований, проведенных совместно с нами в 2003–2010 годах, показала, что параметры как «красной», так и «белой» крови, встречающиеся у здоровых новорожденных детей в раннем периоде адаптации, существенно отличаются от нормативов, полученных ранее другими исследователями (Курзина Е. А., Иванов Д. О., 2003–2011).

Еще, на наш взгляд, одним из интересных результатов в работе Meng-xia L. I. et al. (2004) является то, что гипотермию они выявили у 51,8 % детей в 8 часов жизни и у 42,5 % детей в 15 часов жизни (к разговору о частоте встречаемости данной патологии!). Частота ее развития, по данным указанных авторов, четко коррелировала с гестационным возрастом (у недоношенных и у детей со ЗВУР встречается чаще) и со способом родоразрешения (чаще встречается у детей, рожденных естественным путем, и реже после операции кесарева сечения).

Очень интересные данные получили Fransson A. L. et al. в 2005 году. Они провели непрерывную регистрацию температуры (накожной – на животе и на ноге, ректальной (дважды в сутки)) у здоровых доношенных детей с помощью беспроводных термодатчиков в течение первых 48 часов жизни. Также сравнили температуру новорожденных во время их нахождения в тесном контакте с матерью (кормление, одевание и т. д.) и в момент, когда они находились в кроватке. Данные, полученные Fransson A. L. et al., приведены в таблице 7 и на рисунке 15.

Как видно из таблицы 7, результаты, приводимые указанными авторами, существенно отличаются от данных, полученных другими исследователями. Конечно, имеет значение метод термометрии (см. ниже). Но все же, этот факт еще раз заставляет акцентировать внимание читателей на двух аспектах данной проблемы:

а) нормальные диапазоны температуры тела не установлены, даже у здоровых доношенных детей, и не только у нас в стране, но и в мире;

б) принятие величин в качестве нормальных должно опираться не на показатели, разработанные кем-то (нельзя забывать, что они были получены в конкретных условиях, конкретным методом и совершенно определенными людьми), пусть даже очень авторитетным ученым, а на свои собственные (пусть даже на небольшой выборке детей) и только после сравнения с показателями, полученными в другой клинике, последние могут быть выбраны в качестве нормы. На этом мы уже останавливались выше.

Таблица 7 Показатели термометрии у здоровых новорожденных детей в первые 48 часов жизни (M±m) (Fransson A. L. et al., 2005)

Рис. 15. Индивидуальные значения термометрии у здорового доношенного ребенка (Fransson A. L. et al., 2005)

Термометрия у ребенка в течение первых 48 часов жизни.1 прямоугольник – наиболее низкая температура, зафиксированная на коже ноги (ребенок находился в кроватке); 2 прямоугольник– наиболее высокая температура, зафиксированная на коже ноги (ребенок находился с матерью); 3 прямоугольник – увеличение температуры кожи живота в течение 30 мин; 4 прямоугольник – увеличение температуры кожи ноги в течение 1 часа

Еще один важный результат, полученный авторами, иллюстрирует таблица 8.

Дети в момент тесного контакта с матерью имеют не только более высокие показатели температуры на коже ноги (самые минимальные показатели температуры зарегистрированы у детей, находящихся в кроватке), но и достоверную разницу в градиенте температур кожи живота и ноги. Авторы подчеркивают двойной положительный характер этого наблюдения. Во-первых, снижение потерь тепла новорожденным более чем в 3 раза при тесном контакте с матерью, а во-вторых, активизацию метаболизма, а, соответственно, роста и развития ребенка.

Обсуждая особенности термометрии у глубоконедоношенных детей, хочется привести данные, полученные Lyon A. J. et al. в 1997 году при регистрации температуры кожи живота и стопы через каждую минуту в течение первых пяти суток жизни у 83 детей с массой тела менее 1000 г. Все дети в течение первой недели жизни находились в инкубаторе.

Таблица 8

Показатели температуры у детей, имевших и не имевших контакт с матерью

(Fransson A. L. et al., 2005)

Вышеуказанные авторы в заключение своей работы отмечают, что только после рождения у детей с экстремально низкой массой тела имелась незначительная способность к вазоконстрикции при холоде. Затем вазомоторные реакции, развитые в первые трое суток, стабилизируются, судя по температуре кожи живота. Температура в среднем устанавливается около 36 °C, а разница между центральной и периферической температурой составляет менее 1 °C. Если же разница больше, то, по мнению авторов, это свидетельствует о гиповолемии. Степень тяжести гиповолемии будет коррелировать с разницей центральной и периферической температур. Она зарегистрирована у 11 % недоношенных с экстремально низкой массой тела. По нашим данным, встречаемость гиповолемии у новорожденных детей достаточно высока. Так дефицит ОЦК более 25 % встречается у 50 % детей, родившихся с массой тела менее 2 500 г, и заболевших в неонатальный период сепсисом (Иванов Д. О., 2002). На наш взгляд, авторы также получили интересные данные, касающиеся размаха колебаний температуры у глубоконедоношенных детей (см. рисунки 16–18). Эти данные подтверждают правило, касающееся других функциональных систем у новорожденных детей: физиологический размах колебаний у глубоконедоношенных гораздо шире, чем у доношенных, что, конечно, требует к ним более тщательного отношения. В том числе контроля температуры тела, так как охлаждение и перегревание может произойти быстро и незаметно для медицинского персонала. Подчеркнем – это на самом деле общая закономерность всех функциональных систем организма новорожденного ребенка, ярко проявляющаяся в лабораторных показателях и функциональных тестах. На наш взгляд, по аналогии с системой гемостаза (Иванов Д. О., 1996; Шабалов Н. П., 2009): широкий размах колебаний параметров у одного и того же ребенка в процессе общей адаптации – показатель активного участия и наличия резервных возможностей данной системы, реагирующей на быстро меняющиеся метаболические, гормональные, гемодинамические и другие изменения. То есть процесс адаптации всего организма к переходу во внеутробное состояние. Показатели теплового баланса новорожденного в какой-то степени отражают адаптацию других функциональных систем организма в ранний неонатальный период.