Чтение онлайн

Нас в данном случае более всего интересуют клинические особенности развившихся в связи с алкоголизмом галлюцинаторных картин и роль собственно слепоты в их генезе и структуре. У обоих больных были налицо общие условия для развития галлюцинаторных явлений, причем в первом случае можно было думать об исключительной роли алкоголизма. Весь предшествующий анамнез, начало заболевания – все было таким, как при белой горячке. Острое развитие устрашающих галлюцинаций имело место у хронического алкоголика в непосредственной связи с усиленным пьянством, сопровождалось бессонницей, дрожанием языка и рук, причем продолжалось несколько дней и закончилось выздоровлением. Что касается отсутствия зрительных галлюцинаций, то в этом нужно видеть проявление общей закономерности; психоз строится на той базе, которая имеется в том или другом случае. У больного не было зрительных ощущений, не было зрительных представлений, ясно, что вследствие этого не могло быть и зрительных галлюцинаций. Не отразилось ли выпадение зрения на структуре галлюцинаторных расстройств, не дало ли каких-либо особенностей, которые могли бы быть использованы в общей проблеме галлюцинаций? Само по себе понятно, что при неразвитии зрительного анализатора общие условия, имевшиеся налицо для развития галлюцинаций, привели к тому, что в центре психоза стояли слуховые галлюцинации, но исчерпывается ли картина только ими и нет ли в ней каких-нибудь явлений, заставляющих думать о чем-то ином, кроме участия слухового анализатора? В разбираемом случае мы должны обратить внимание на наличие приступов особенных состояний страха с ощущением, что кто-то подходит, причем больной может указать направление, откуда идет опасность. Очень существенно, что это не ощущение больным в определенном пространстве врагов, голоса которых слышны. Здесь имеет место тоже проецирование, но на основании каких-то иных, не слуховых ощущений. Описывая в 1913 г. этот случай, мы говорили о возможности трактовать его как галлюцинации 6-го чувства слепых, как чувство у слепого приближения к нему или приближения его самого к какому-нибудь значительному препятствию. Не касаясь вопроса о целесообразности выделения такого чувства, мы должны сказать, что какие-то ощущения у нашего пациента заменяют собой зрительные и дают основание проецировать представление о какой-то реальной угрозе в определенном месте окружающего пространства. Эта проекция вовне, как мы видели, является центральным вопросом в проблеме галлюцинаций. На наших случаях можно видеть, что она не зависит непосредственно от зрительного или слухового характера ощущений, совершенно независима от поражения того или другого анализатора и, следовательно, представляет более общее и ближе стоящее к существу явлений расстройство.

Для уяснения сущности расстройства у наших слепых алкоголиков большое значение имеет ознакомление с такими случаями, когда аналогичные феномены чувства приближения наблюдаются не у душевнобольных. Психологи говорят о чувстве или «сознании присутствия» кого-то или чего-то постороннего. Джемс приводит описание переживаний, которые могут быть названы этим именем у слепого – интеллигентного, знающего, музыкально образованного человека. Однажды, во время напряженной игры на рояле, у него внезапно появилось чувство холода во всем теле, ползания мурашек в волосистой части головы, это заставило его обернуться; в этот момент он не видел, а как-то ощутил, что какая-то фигура бесшумно проскользнула, уплотняясь, через приотворенную дверь, приняла форму человека средних лет, направилась к кушетке и расположилась на ней. Появление этой фигуры повторялось в дальнейшем многократно, между 2 и 4 часами дня. Фигура исчезала, когда слепой делал какое-нибудь движение или начинал говорить. В этот период времени он имел обыкновение подкреплять себя крепким холодным чаем, и, когда отказался от этой привычки, беспокоившее его явление совершенно прекратилось. Он подчеркивает, что у него не бывает при этом каких-нибудь зрительных или слуховых ощущений. У него, как у очень многих слепых, были очень хорошо развиты слух и тактильное чувство. Он мог по признакам, непонятным для других, определить присутствие постороннего в комнате или приближение к нему. Признаками этими были легкие шумы, не ощущаемые для других, или такое же легкое изменение давления воздуха. Сам он думал, что в моменты появления фигуры, о которой идет речь, он не испытывал этого ощущения. Так как появлялись они тогда, когда он находился в состоянии утомления, близком ко сну, с которым он боролся при помощи крепкого чая, то сам он считал, что у него не могло сохраниться воспоминания об этих ощущениях; они не сознавались как таковые, но послужили толчком для образования галлюцинаторного образа. В конце концов, это были своеобразные зрительные галлюцинации.

Нечто подобное может наблюдаться не только у слепых. Это относится как к явлениям чувства присутствия, так и к соответствующим галлюцинаторным феноменам.

У Джемса приводится другое наблюдение, интересное в этом отношении. Описываемый им знакомый, человек образованный, сообщил следующее. Несколько лет назад у него однажды появилось чувство присутствия кого-то постороннего. Он уже лежал в постели, собираясь заснуть, и в этот момент почувствовал, как что-то проникло в его комнату и остановилось около постели, вместе с тем все его существо было охвачено каким-то невероятным чувством страха и какой-то тоской, локализовавшейся в груди. Он отрицает наличие около него какого-либо предмета, но в то же время ощущение присутствия чего-то постороннего было так живо, как никогда не бывало от присутствия какого-либо реального предмета или живого существа. Это что-то через одну-две минуты исчезло так же быстро, как явилось, исчезновение его характеризовалось каким-то течением воздуха по направлению к двери, представляя нечто обратное тому, что было вначале. И в этом случае можно признать, что появление призрака не было чем-то мистическим, сверхчувственным. Если не было собственно зрительных или слуховых ощущений, то налицо были те ощущения, которые кладутся в основу так называемого чувства приближения у слепых. Сам наблюдавший это явление говорит о волне, движении воздуха сначала при появлении по направлению от двери, после обратно. Неслучайно также, что в ночь, предшествующую первому появлению «призрака», у больного в ночное время было ощущение, что кто-то берет его за руку.

Таким образом, и в этих случаях, как и у вашего слепого алкоголика, речь идет о галлюцинаторных явлениях. Это не приступы состояния страха с представлением, хотя и неотчетливым, о какой-то реальной опасности. Здесь имеются особые ощущения, изменения проприоцепции, приводящие к образованию галлюцинаций. Нужно подчеркнуть также, что все эти явления происходили, когда человек находился в состоянии большого утомления или прямо засыпания. Существенно, что здесь, так же как и в других случаях, имеется проецирование вовне возникающих образов, имеется в основе рецепция, хотя и не зрительная или слуховая, как это имеет место в большинстве случаев.

Галлюцинаторные расстройства при наличии глухоты гораздо более часты, чем при слепоте, но они сложнее и менее благодарны для выяснения соответствия выпадения того или другого анализатора особенностям в структуре галлюцинаций. Глухота, даже если она периферического характера, гораздо чаще ведет к тяжелым изменениям личности с наклонностью к параноидальным установкам. Известно, что психогенные параноиды несравненно чаще встречаются у глухих, чем у слепых. Генез их всегда гораздо более сложен. Это видно уже из того, что обычно они развиваются в возрасте около 40 лет и более, когда может сказаться влияние артериосклероза и каких-либо других экзогенных моментов. Положение здесь оказывается сложнее еще и потому, что рано обнаружившаяся глухота ведет обычно к потере речи, к глухонемоте. На примере нашего слепого алкоголика мы видели, что здесь особенно интересно изучение таких случаев, когда восприятие того или другого органа чувств выпадает с самого начала. Возможны ли слуховые галлюцинации у глухого?

А. Крамер описывает случай, когда глухонемой «слышал», как его бранили, называли онанистом и другими дурными словами. Необходимо войти в рассмотрение всех особенностей случая, чтобы понять, в чем дело. Глухонемой, о котором пишет Крамер, научился говорить по специальной методике для глухонемых. Известно, что по ней в основу обучения кладется вызывание у глухонемого движений речедвигательного аппарата для произнесения того или другого звука. Средством для этого являются подражание движениям языка и губ говорящего вместе со стремлением вызвать у себя такие дрожания гортани (отражающие вибрацию голосовых связок), какие ощущаются у говорящего при прикосновении к его гортани пальцами. У глухонемого таким образом может получиться представление о звуке или слове, но не в виде слухового образа, а в виде представления об ощущениях, в частности мышечных, которые сопровождают произнесение звука или следа. На этой базе могут развиться особые обманы восприятия, которые, не будучи по существу слуховыми, являются их гомологами. Мы наблюдали у глухонемого один случай психоза с бредом и обманами восприятия, которые можно было толковать именно таким образом.

Больной В. В. К. 40 лет. Глухим стал на первом году жизни после какой-то инфекции, осложнившейся менингоэнцефалитом [41] . В наследственности ничего патологического не отмечается. Учился с успехом в школе для глухонемых, научился довольно удовлетворительно говорить и понимать несложные и короткие фразы. Обучился набивному делу. Больным считает себя с 30 лет. В этом возрасте стал мнительным и подозрительным, начал думать, что к нему плохо относятся, что он испорчен какими-то впрыскиваниями. Понемногу пришел к мысли, что его сделали каким-то образом душевнобольным.

При наблюдении отмечено сходящееся косоглазие, зрачки узкие, на свет реагируют, коленные рефлексы сохранены. Жалуется на головные боли, боли и неприятные ощущения в коже, под которой ползают черви. В животе все двигается, двигаются кишки. Сосредоточен на своих ощущениях, предъявляет много гипохондрических [42] жалоб. Наблюдается бред преследования, главным образом физического воздействия, думает, что его отравляют стрихнином. Считает, что его сделали «сначала нервнобольным, а потом сумасшедшим». Иногда ему отчетливо кажется, что его бранят и называют сумасшедшим. Настроение подавленное, тревожное. Весь заполнен своими ощущениями и тревожными мыслями, ничем заниматься не может. Со стороны памяти и формальных способностей нет особых изменений.

Несмотря на наличие большого количества особых ощущений и бреда физического воздействия, нет оснований трактовать данную болезнь как шизофрению. Против такого предположения говорит доступность, сравнительная сохранность личности, сознание своей болезни, хотя и истолковываемой бредовым образом. Нет также прогрессирования болезни. Неслучайным нужно считать, что при отсутствии слуховых галлюцинаций, объяснимом выпадением слуховых восприятий, наблюдается обилие ощущений со стороны кожи и общего чувства. Отсутствие слуховых галлюцинаций тем более не случайно, что если галлюцинации чаще всего наблюдаются как часть галлюцинаторно-параноидного синдрома, то это прежде всего относится к слуховым галлюцинациям. С описываемым больным не так легко было вступить в контакт настолько, чтобы детально ознакомиться с особенностями его психологии. Поэтому оказалось невозможным выяснить многие существенные вопросы, относящиеся к взаимоотношению его речи и мышления. Но все же ясно, что здесь галлюцинирование протекает совсем по-иному. Образ того или другого слова может получиться в этом случае в результате довольно определенных восприятий, но составляется он на основании не слуховых, а главным образом мышечных ощущений, отчасти зрительных впечатлений. Это относится, в частности, к слову «сумасшедший», фигурировавшему главным образом в его обмане восприятия. Появление на болезненной почве комплекса ощущений, соответствующих этому образу, могло привести больного к обману восприятия. В результате больному казалось, что он слышит бранное слово «сумасшедший». Бледность образов слов у него явилась причиной того, что вопреки громадному большинству галлюцинаторно-параноидальных картин «слуховые галлюцинации» его были очень скудны и неотчетливы. Это в особенности обращает на себя внимание при сравнении их с обильными и яркими галлюцинациями тактильного и общего чувства.

Как видно из анализа приведенных наблюдений, галлюцинации при выпадении той или другой группы ощущений представляют целый ряд особенностей, варьирующихся в зависимости от того, какой анализатор поражен. Не представляет ничего неожиданного, что при наличии общих условий, ведущих к галлюцинациям, галлюцинации строятся в зависимости от того, какие анализаторы сохранились, и что там, где должны были бы развиться зрительные галлюцинации, при наличии врожденной слепоты они заменяются слуховыми. Но большее значение с точки зрения существа галлюцинаций имеет вопрос, как идет в таких случаях процесс образования представлений. Он к тому же стоит в связи с другим вопросом об особенностях бредообразования в этих случаях. Хотя восприятия и представления, как указывалось выше, не одно и то же, между ними имеется генетическое родство, или, как говорят некоторые авторы, между ними существуют все переходы. Здесь мы сталкиваемся с более общей проблемой роли ощущений в процессе мышления. Ощущения не являются единственным источником познания, так как большое значение имеет и размышление, дискурсивное мышление, которое может дать познание таких сторон изучаемых явлений, которые в ощущении непосредственно не даны. Может ли страдающий врожденной слепотой быть знакомым со зрительными представлениями? Как будто бы естественным является отрицательный ответ, но вот Щербина, ослепший в детстве, мог излагать оптику, следовательно, имел довольно определенные представления о феноменах, которые к ней относятся. При выпадении одних групп ощущений приобретают особенную роль другие ощущения, и на их базе дискурсивное мышление строит то, что относится к области явлений, соответствующих отсутствующему анализатору. Всем органам чувств, всем ощущениям, какая бы ни была их специфика, свойственно одно: служить опорным пунктом для ориентировки в окружающем и для обеспечения своей безопасности. Так нужно понимать развитие особого чувства приближения – чувства присутствия кого-то, оно возможно и у здоровых, но особенно может быть развито у слепых. Его можно рассматривать, как своего рода компенсацию отсутствующего зрения. Такой компенсацией является более утонченный слух, но одного этого, видимо, недостаточно. Слуховые ощущения могут ориентировать относительно направления, откуда ведет опасность (но только в очень малой мере), о степени близости ее. В силу необходимости из температурных, тактильных и слуховых впечатлений получаются те представления, которые в нормальных условиях даются зрением.

Случаи галлюцинаторных расстройств у слепых и глухих дают, как нам думается, право на следующие заключения. При выпадении того или другого анализатора не только имеет место обострение ощущений сохранившихся органов чувств, но и создание на их базе представлений, до известной степени заменяющих выпавшие ощущения. В случае слепоты могут образоваться представления, выполняющие до известной степени функцию зрительных в смысле ориентировки в окружающем предметном мире. Их можно было бы назвать псевдооптическими. Ощущение видения фигуры в рассматриваемых нами случаях характеризуется хотя и не ясным, но представлением о форме, величине, в одном случае даже о возрасте. Это наиболее существенные черты зрительного восприятия. Однако в ощущениях, которые легли в его основу, в описываемых случаях не было ничего зрительного. При аналогичных условиях может представиться возможность говорить о псевдоакустических ощущениях. Наши глухонемые «слышали», как их бранили, хотя на самом деле слышать они не могли. Как на базе нормальных зрительных и слуховых ощущений могут возникнуть зрительные и слуховые галлюцинации, так можно представить себе развитие галлюцинаторных феноменов, которые можно назвать псевдооптическими или псевдоакустическими. На примере рассматриваемых галлюцинаций в особенности ясно, что галлюцинации не могут быть просто восприятием. Это следует прежде всего из того, что, как видно на данном примере, им могут не соответствовать какие-либо определенные ощущения. Представления, соответствующие до известной степени зрительным и слуховым, могут образоваться в результате сложной психической переработки. Здесь в особенности ясно участие особого рода творчества, дающего очень сложные психопатологические образования, для которых те или другие ощущения были только отправным пунктом и своего рода ориентирами. Но хотя эти галлюцинации по сложности своей структуры ближе к представлениям, ясна и связь их с ощущениями. Результаты познавательной работы всегда носят на себе характер своего первоначального источника – ощущений со всеми их особенностями. Естественно, что и галлюцинаторные образы наших больных, будучи по существу своему истинными галлюцинациями, были бледны, неопределенны, лишены плоти и крови: базой для них служили не яркие зрительные и слуховые восприятия, а только бледное, бесплотное подобие их, каким являются псевдооптические или псевдоакустические ощущения. Но эту неяркость, малую красочность рассматриваемых галлюцинаций нельзя понимать так, что они представляются безразличными для субъекта, не затрагивающими основ его существования. Можно говорить как раз об обратном. Видимо, именно потому, что они неопределенны со стороны характеристики, доступной глазу и слуху, и идут неизвестно откуда, они могут дать особенно сильный резонанс в витальной сфере, сопровождаясь резко выраженным чувством тоски и страха. Здесь, как и в других случаях, можно видеть проявление обычного положения – замену функции пораженных высокоразвитых органов функциями других низших органов, которые в нормальном состоянии особой роли не играют. Органы чувств дают опорные пункты для ориентировки в окружающем и для защиты от опасности. Между ними существует определенная иерархия, имеющая свое обоснование в фило- и онтогенетическом развитии. При поражении зрения или слуха функции ориентировки берут на себя более низшие чувства, выполняющие их не так совершенно. Они связаны с первоначальной протопатической психикой, которая ориентируется в окружающем мире не на основании данных точного знания (что характерно для более поздней дискриминативной психики), а на основании инстинктов, неоформленных ощущений, более примитивных эмоций и прежде всего страха. Хэдом [43] описаны у больных с соматическими заболеваниями, страдающих галлюцинациями, особые состояния страха; он связывает их с изменениями протопатической чувствительности. Мург говорит в таких случаях о mal du Kakon, чувстве какой-то надвигающейся беды. Естественно, что страх, ожидание опасности сильнее в случаях с преобладанием низшей протопатической проприецептивности, чем у больных, страдающих обычными слуховыми и зрительными галлюцинациями, рисующими хотя и большую опасность, но понятную, конкретную, с которой можно бороться, а не непонятную, неизвестно откуда идущую, от которой неизвестно, в чем искать защиты.