Чтение онлайн

В результате всех этих нарушений нарастает гипоксия. При присоединении инфекционного фактора создаются благоприятные условия для развития пневмонии.

Клиника. Первые симптомы РДСВ появляются на 1–3 сутки от начала заболевания, послужившего причиной критического состояния больного и применения интенсивной терапии с использованием ИВЛ и/или массивной трансфузионной терапии. Появляются или усиливаются одышка, цианоз кожных покровов, губ, тахикардия, артериальная гипертензия. При аускультации легких – бронхиальное или жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие и разнокалиберные, преимущественно мелкопузырчатые, влажные хрипы, крепитация. Эти симптомы свидетельствуют о задержке жидкости в альвеолах и интерстиции легких. Ребенок обычно возбужден. Возможно возникновение судорог в результате гипоксии мозга.

На рентгенограмме грудной клетки появляются симметричные тени от мелкоочаговых до сливных, занимающих все легочные поля.

На ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов сердца.

Лечение. Комплексная терапия РДСВ включает в себя коррекцию расстройств дыхания и нормализацию газообмена, коррекцию гемодинамических нарушений, предупреждение и устранение гипергидратации легочной ткани, назначение лекарственных препаратов, влияющих на состояние легочного кровообращения и обладающих цитопротекторным действием, детоксикационные мероприятия и применение антимикробных средств широкого спектра действия для профилактики и борьбы с инфекцией.

Для восстановления адекватного газообмена в легких требуется своевременная и рационально проводимая оксигенотерапия, сочетающаяся с медикаментозным лечением. На первом этапе необходимо создать условия для эффективного дренирования трахеобронхиального дерева. Для этой цели используют отхаркивающие средства, паровые и аэрозольные игналяции с бронхолитиками, постуральный дренаж, вибромассаж, механическое удаление мокроты из верхних дыхательных путей с использованием груши или электроотсоса.

Ингаляционную оксигенацию проводят через носовой катетер, ротоносовую маску, эндотрахеальную трубку, через которые и подается увлажненная газовая смесь, содержащая 30–40 % кислорода.

Если, несмотря на интенсивную терапию, состояние ухудшается, имеются симптомы возбуждения или угнетения ЦНС, нарастают одышка, тахикардия, цианоз, то больного переводят на ИВЛ.

Разработанная НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе методика лечения РДСВ с применением ИВЛ предусматривает использование режимов ИВЛ с перемежающимся давлением вдоха при пассивном выдохе с положительным давлением в конце выдоха, что в какой-то степени предупреждает развитие ателектазов и интерстициального отека.

Для достижения адекватной оскигенации крови показана умеренная гипервентиляция с 30–50 % содержанием кислорода во вдыхаемом воздухе, с поддержанием уровня PaCO2 в пределах 30–35 мм рт. ст., дыхательным объемом 8–10 мл/кг, частотой дыхания 18–20 в 1 минуту и соотношением фазы вдоха к выдоху 1: 2, 1: 3.

Для профилактики баротравмы легких максимальное сопротивление на вдохе не должно превышать 30 см вод. ст. Такой режим вентиляции наиболее благоприятно влияет на работу сердца и легочное кровообращение (Клиника, диагностика и лечение РДСВ у больных, находящихся в критическом состоянии. Пособие для врачей / Под ред. С. А. Селезнева, Ю. Б. Шапата. СПб., 1998).

Все эти рекомендации приведены применительно к использованию ИВЛ у взрослых людей. При проведении ИВЛ детям необходимо ввести коррекцию с учетом возраста и массы тела ребенка. Концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси детям подбирают так, чтобы она была минимально достаточной для ликвидации симптомов гипоксемии. При шунто-диффузионной и обструктивной дыхательной недостаточности желательно применять методы дыхания с положительным давлением на выдохе (Э. К. Цыбулькин, 2000).

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии ее объем и состав инфузионных растворов зависят от характера и тяжести заболевания. Суточную потребность в жидкости и электролитах у детей определяют исходя из естественных потерь, включающих суточное количество мочи, потоотделение, перспирацию, и аномальных потерь, учитывающих наличие рвоты, поноса, повышения температуры тела и др. Для расчета потерь можно воспользоваться номограммой Абердина. Инфузионную терапию проводят под контролем количества выделенной мочи. При задержке жидкости в организме в качестве средств дегидратации используется быстродействующий диуретик фуросемид (лазикс) в дозе 1 мг/кг в комбинации с эуфиллином – препаратом, улучшающим фильтрационную способность почек.

В комплексную терапию РДСВ необходимо включить средства, улучшающие реологические свойства крови и положительно влияющие на микроциркуляцию. С этой целью используют трентал и эуфиллин. Препараты, разведенные в кристаллоидных растворах, вводят в/в.

Выраженным противоотечным и мембранстимулирующим действием обладают глюкокортикоидные гормоны. Суточная доза преднизолона – 2–3 мг/кг, при необходимости она может быть увеличена. Кортикостероиды вводят в/в, в первые 3 суток развития синдрома.

Цитопротекторным действием обладают ингибиторы кальцевых канальцев. Изоприн снижает концентрацию внутриклеточного кальция и активность фосфолипаз, являющихся повреждающими факторами при РДВС. Препарат вводят в/в, капельно, в физиологическом растворе.

Глюкоза, аминокислоты, рибоксин, цитохром С также являются цитопротекторами. Они участвуют в энергозависимых процессах и представляют собой энергетические субстраты, активно утилизируемые альвеолоцитами, эндотелием сосудов, клетками промежуточной ткани.

Для проведения дезинтоксикационной терапии используют кристаллоидные полиионные растворы, содержащие основные электролиты (К+, Na+, Ca++, Mg++, Cl-), 5–10 % раствор глюкозы, белковые препараты.

С осторожностью следует применять как естественные, так и синтетические коллоидные препараты: накапливаясь в интерациальной жидкости, они могут увеличить отек капиллярной мембраны. Допустимо применять низкомолекулярные синтетические коллоидные препараты – гемодез, реополиглюкин в дозах 5–7 мл/кг/сут.

Если возникает необходимость в гемотрансфузии, – использовать донорскую кровь малых сроков хранения (не более 2 суток).

Для профилактики бактериальных осложнений назначают антибактериальную терапию. С этой целью можно использовать сочетание полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов в максимальных дозах (ампициллин + гентамицин), или препаратов цефалоспонинового ряда с аминогликозидами, или антибиотики с широким спектром действия – цефалоспорины третьего и четвертого поколений и препараты из группы карбапенемов (меропенем, кмипенем).

Таким образом, интенсивная терапия РДСВ должна носить комплексный характер, по возможности быть упреждающей и никогда – чрезмерной!

Критерии ликвидации РДСВ. Отсутствие клинических и лабораторных признаков дыхательной недостаточности, восстановление нормальной гемодинамики в легких.

Под нарушением сердечного ритма (аритмией) понимается любой сердечный ритм, который отличается от нормального синусового ритма по частоте, регулярности, источнику возбуждения сердца.