Чтение онлайн

Поскольку пространственные представления обладают сложным многофакторным строением, оценка их нарушений представляет известные трудности. Необходимо выделить несколько аспектов, каждый из которых может быть оценен независимо от других и свидетельствовать о состоянии отдельного звена сложной функциональной системы. Анализ совокупности полученных при этом данных позволит не только оценить специфику вклада левого и правого полушарий в осуществление оптико-пространственной деятельности, но усовершенствовать дифференциально-диагностическую работу. Определить удельный вес сохранных и страдающих звеньев, выбрать адекватную мишень для коррекционной работы. Предлагается следующая типология блоков пространственных представлений, по-разному выпадающих из нормального функционирования при поражениях мозга у взрослых и имеющих свои индивидуальные пути развития в онтогенезе:

1. Стратегия оптико-пространственной деятельности.

2. Осознанное восприятие целостного перцептивного поля.

3. Координатные представления.

4. Метрические представления.

5. Структурно-топологические представления.

6. Проекционные представления.

Реально проследить и, что важно, зафиксировать стратегию оптико-пространственной деятельности можно, используя описанный вариант проведения теста Рея — Тейлора. Хотя информацию дают и характер выполнения различных экспериментальных программ зрительно-пространственного гнозиса, и способ изображения любого предлагаемого объекта, и проба пересчета (точек, геометрических фигур и предметов), и результат интерпретации целостных сюжетных картин, здесь будет рассмотрен частный случай — стратегия копирования. Как показывает опыт, предлагаемая классификация достаточно универсальна.

Условно можно выделить 3 основных вида стратегии:

дедуктивную (нормативную) — с последовательным переходом от целого к частям, фрагментам фигуры;

пофрагментарную — с поэлементным воспроизведением одного фрагмента за другим с относительно выраженным вектором продвижения от одного края перцептивного поля к другому;

хаотичную — практически без ясной последовательности действий.

Рис. 29. Дефицит стратегии копирования (преимущественно пофрагментарная стратегия)

Поэлементная и хаотичная стратегии могут быть связаны с профессиональными или индивидуально-типологическими чертами индивида, но тогда они: не влекут никаких ошибок и утрат деталей, а также мало сказываются при необходимости отсроченного воспроизведения по памяти.

Варианты перечисленных стратегий (кроме нормативной, которая, очевидно, не нуждается в дополнительных разъяснениях) представлены на рис. 29–30. Арабскими цифрами на иллюстрациях помечены этапы копирования.

Различные виды распада нормативной стратегии патогномоничны у взрослых для дисфункции правого полушария. Именно здесь они носят первичный характер относительно оптико-пространственного восприятия в отличие от случаев поражения лобных отделов левого полушария, где они, очевидно, вторичны.

Необходимо заметить, что наличие дублирующих (право- и левополушарного) способов выполнения той или иной деятельности в зрелом возрасте наблюдается и здесь.

Рис. 30. Дефицит стратегии копирования (преимущественно хаотичная стратегия)

У взрослых нарушения стратегии всегда выступают в достаточно мягкой форме; во всяком случае лишь у незначительного числа пациентов они полностью дезорганизуют процесс.

У детей само формирование стратегии протекает до 10–12 лет. Это обстоятельство приводит к тому, что малейшая несостоятельность пространственных стратегических параметров полностью деформирует всю деятельность в целом — ведь речевые процессы еще не набрали своего регулирующего потенциала, соответственно элиминированы возможности компенсации. При интактном мозге этот дефицит приводит к массе ошибок, при органической или функциональной его недостаточности — обнажает все остальные дефекты до предела, как это видно на рисунках.

Помимо сказанного при оценке стратегии необходимо отметить ее направление. В норме у правшей оно зафиксировано в положении слева направо, что является базисным адаптивным механизмом восприятия окружающего мира в западной культуре. При искажении межполушарных взаимоотношений (у левшей или при соответствующей недостаточности комиссуральных структур мозга) или их несформированности в онтогенезе оно может измениться на противоположное — справа налево. В особо сложных случаях (при дисфункции среднего мозга) можно наблюдать изменение направления восприятия и соответственно копирования с горизонтальной на вертикальную ось (снизу вверх).

Нарушение осознанного восприятия целостного перцептивного поля при сохранности первичных механизмов зрительного гнозиса — левостороннее игнорирование — возникает у взрослых больных только при поражении правого полушария или при нарушении межполушарных связей (например, при дисфункции мозолистого тела). Появление правостороннего игнорирования в зрелом возрасте всегда свидетельствует о принципиальном изменении межгемисферных взаимодействий (например, при наличии фактора левшества) в сторону функциональной амбилатеральности мозга на корковом и/или подкорковом уровне.

Левостороннее игнорирование приводит к пренебрежению (полному или в виде тенденции) к половине страницы при чтении, анализе сюжетной картинки, рисовании, письме. Рисунок и копирование осуществляются только в той части, которая содержится в правой половине перцептивного поля (рис. 31).

Рис. 31. Левостороннее игнорирование

Особый интерес вызывают случаи полимодального левостороннего игнорирования: отрицание левостороннего гемипареза, игнорирование в кинестетическом и динамическом праксисе и тактильном гнозисе в левой руке; чтение правой половины любого слова, изображение лишь правой части рисунка и т. п. Все они имеют место при локализации патологического очага в медио-базальных отделах правой лобно-височной области, как правило, с воздействием на подкорковые образования и комиссуральные системы мозга.

У детей игнорирование как левой, так в ряде случаев и правой половины перцептивного поля может возникнуть при органической или функциональной комиссуральной недостаточности (коркового или подкоркового уровня), в единичных случаях — при изолированных поражениях правого полушария. Явления эти в отличие от тех синдромов, которые встречаются у взрослых, как правило, нестойки: по сути своей это не дефект, а лишь тенденция, достаточно легко корригируемая посредством внедрения в процесс восприятия опосредующих маркеров. Но наблюдается эта тенденция у детей в той или иной сфере пространственного восприятия повсеместно.

Сравнительная редкость появления истинного синдрома игнорирования у детей (по крайней мере, в 3–4 реже, чем у взрослых при гомотопических мозговых поражениях) объяснима особенностями онтогенеза межполушарных взаимодействий. Как и ряд иных, патогенетически близких явлений, данный феномен в полную силу начинает актуализироваться у ребенка лишь в определенном возрасте (примерно с 10 лет) — с окончанием формирования устойчивых межполушарных взаимоотношений, связанных с функциональным созреванием всей совокупности иерархизированных комиссуральных систем, в первую очередь мозолистого тела.