Чтение онлайн

Подобных примеров много: даже такая очевидная в наше время вещь, как необхо-димость хирургического лечения острого аппендицита, на протяжении многих лет остаю-щегося наиболее эффективным при этом заболевании, в свое время встречала ожесточен-ное сопротивление. Повторим и особо подчеркнем: такой консерватизм врачей в какой-то мере понятен и правомерен. Но не менее характерно и то, что любые "узаконенные" но-винки, в том числе и те, что в дальнейшем оказывались даже вредными для больных, лег-ко подхватывались врачами, включались ими в арсенал своих лечебных средств. Все это необходимо учитывать при попытке дать определение современному врачу. Это профес-сионал, располагающий все возрастающими, но неизбежно ограниченными знаниями об объекте его деятельности и столь же ограниченными возможностями воздействия на него в желаемом направлении. Он не ученый, не исследователь, а практический деятель. Он, его возможности зависят от того, во-первых, что ему подскажет медицинская наука. Он зависит также в определенной мере от социально-экономических условий, действующих в данном обществе. И он, конечно, никакой не маг и не волшебник. С учетом этих объек-тивно существующих ограничений, врачи осуществляют свою благородную и социально весьма значимую деятельность. Это нашло даже отражение в российском фольклоре в виде такой сентенции: "Учиться нужно у профессоров, а лечиться у докторов". Ранее уже упоминалось, что состояние здравоохранения США вызывает тревогу в самых различных слоях американского общества, в том числе и у врачей. В связи с этим, рассмотрение дея-тельности и особенностей поведения врачей-иммигрантов в США, т.е. в новых для них социально-экономических и правовых условиях, может представить общественный ин-терес, т. к. может в определенной мере высветить особенности этих условий, позитивные и негативные свойства системы здравоохранения и законодателства этой страны.

За годы жизни в США у меня накопился соизмеримый опыт общения как с амери-канскими, так и с бывшими советскими врачами, которых для краткости будем в даль-нейшем обозначать "русскими". К этому можно добавить и то, что достоверно стало из-вестно по этому же вопросу от своих родственников и знакомых. В итоге можно отметить много общего между теми и другими врачами. Различие заключается лишь в том, что с "русскими" врачами у русскоязычных пациентов чаще складываются более близкие, нео-фициальные отношения. Этому способтвует, возможно, не только язык и традиция, о которой мы уже упоминали, но и то, что известные мне "русские" врачи работают чаще в офисах, располагающих лишь одним смотровым кабинетом. Т.е. в каждый отрезок вре-мени они заняты лишь одним пациентом. Поэтому контакт с ним складывается блее тес-ным, менее опосредованным - в отличие от условий, создающихся в случаях, когда одно-временно в нескольких кабинетах находится четыре, пять, а то и более пациентов, и врач, на манер искуссного шахматиста, дающего сеанс одновременной игры, но далеко не всег-да будучи "гроссмейстером", подобным манером общается, занимается и решает пробле-мы всех этих больных.

Профессиональные достоинства тех и других врачей, на мой взгляд, вполне соизмери-мы. Вместе с тем, среди "русских" - как и среди врачей вообще - нет полного единообра-зия. Среди них, думается, заслуживает быть выделенной одна группа именно потому, что ее существование в наибольшей мере характеризует некоторые особенности системы здравоохранения США. Краткий рассказ об этом назовем так:

"НЕ-ПРОСТАКИ" ЗАГРАНИЦЕЙ".

Вскоре после приезда в Бостон, я стал посещать группу по изучению английского языка. В этой группе выделялась одна женщина тем, что всем своим видом, одеждой, поведением, она как-бы старалась быть незаметной, ничем не выделяться. Однажды она пришла буквально преображенной: ярко, со вкусом одетая, с умело и со вкусом же нало-женным макияжем. У нее даже выражение лица изменилось, появился блеск в глазах. Пе-реполнявшие ее чувства трудно, видимо, было удержать, и она на первом же перерыве по-делилась ими с нами, сокурсниками. Оказывается, она "получила дисабилити!". Теперь она по праву, ничего не опасаясь, может по льготной цене пользоваться общественным транспортом, не стараясь выглядеть старше своих лет, поясняла она. Теперь у нее есть ответы на многие вопросы, которые ей могут быть заданы: все стало законным. "И все, - восторженно говорила она, - благодаря замечательному доктору Х. Я так благодарна лю-дям, которые мне его порекомендовали. Хоть к нему ехать далеко и неудобно, с двумя пересадками, но он такой умница, он всем помогает. Раньше я посещала другого врача, но поняла, что от нее я дисабилити не дождусь". Такая слава, конечно, широко распро-странялась, недостатка в пациентах у этого "дисабилитолога" не было. Через несколько лет его дела, благодаря этому, настолько пошли в гору, что он переехал в Бостон, открыл большой собственный офис, и работает в нем по методу "многостаночника". Нужно при-знать, что он был не один в Бостоне: по меньшей мере еще один достиг такого же успеха в этом деле.

Еще об одном я узнал от своего родственника, живущего в Нью-Йорке. Он впервые пришел на прием к врачу - сыну своего друга, четыре года назад получившему лицензию, но уже сумевшему обзавестись большим, с четырьмя смотровыми комнатами, офисом. Работал этот врач в совершенно непривычном для пациента - бывшего жителя Ленинграда - темпе. С этим пациентом, знавшего врача с младенческого возраста, у него (врача) тоже не было времени долго заниматься. Когда мой родственник спросил, почему такая спеш-ка, ему было отвечено: "Дядя Сеня, я не сделал еще своего первого миллиона".

Наконец, еще один, на этот раз, изобличенный "новатор". Несколько лет назад, буду-чи в Нью-Йорке, я в одной из телевизионных передач видел результаты очень тщательно и умело проведенного расследования журналистом деятельности врача-дерматолога. Прав-да, не мог установить, из "наших" ли (иначе говоря, "русский" ли) он. Независимо от это-го, случай этот представляет определенный интерес. Суть "изобретения" этого врача зак-лючалась в том, что он открыл в своем офисе массажный кабинет, и под видом меди-цинского массажа (оплачиваемого медицинскими страховками), предлагал своим пациен-там обычный, косметический массаж лица, за который им платить не нужно было. Таким образом он приобрел добровольных и преданных сообщников, заинтересованных в про-цветании этого начинания: массажистов, получивших работу, и пациентов (точнее, паци-енток), заинтересованных в этой услуге, для них лично превращенной в бесплатную. Повторно привожу этот случай, чтобы подчеркнуть одну важную, на мой взгляд, деталь: когда журналист сказал этому "новатору", что кожа лица пациентки выглядит вполне здоровой, врач высокомерно ответил, что так может казаться только не-профессионалу, ему-де, специалисту, виднее, Но когда журналист предъявил ему письменное заключение другого, видимо, весьма авторитетного профессора-дерматолога (которым он, в ожидании подобного ответа, надо полагать, загодя заручился), в котором было написано, что у дан-ной женщины нет никаких признаков патологических изменений кожи, этот до наглости самоуверенный в своем мнимом величии и неуязвимости врач на-глазах сник и приобрел вид нашкодившего подростка, осознавшего, что выхода нет, и придется отвечать за соде-янное.

Примеров подобного много, но о всех их писать невозможно, да и вряд-ли нужно. Приведем лишь несколько заголовков ряда публикаций русскоязычной прессы США на эту тему: "Русские" врачи присвоили два миллиона долларов", "Мошенничество в систе-ме Медикэра", "Городской ревизор разоблачил врачей-мошенников", "Проверка в боль-ницах" и др. Разумеется, не только некоторые из "русских" врачей отличаются подобной "сметливостью". Так, совсем недавно, 15 декабря 1998г., газета "Новое русское слово" опубликовала краткую информацию под названием "Махинаторы от медицины", в кото-рой речь шла о широкомасштабной афере вьетнамских врачей, а в другом материале этой же газеты, опубликованном ранее ("Автомобильная шарашка в Нью-Джерси"), - о выход-цах из Доминиканской Республики. О подобных проделках американских врачей читать не доводилось, но если они и встречаются, их в процентном отношении неизмеримо мень-ше, чем в среде врачей-иммигрантов. И правомерно, вполне обоснованно возникает воп-рос: нет ли в США особых условий, подвигающих некоторых врачей, приехавших в США из других стран, на такие "подвиги"? Не обнаруживают ли они здесь особо благоприят-ных условий для этого?

Способы мошенничества были различными, но во всех случаях были использованы особенности законов и системы здравоохранения данной страны, затрудняющие, видимо, осуществление должного контроля за деятельностью врачей. Но нельзя не заметить, что и в других странах подобные возможности имеются. О России и бывшем СССР кое-что уже было сказано. Можно сослаться еще на статью, опубликованную в "Известиях" 7 мая 1997 года: "Реклама двигатель болезней". Упоминавшаяся книга доктора Нудельмана говорит о том, что и в Израиле соответствующие возможности имеются, равно как и желающие и способные их использовать. Были сообщения о подобном в Германии (см. "Новое русское слово" от 5 августа 1997 г.). Но по массштабам этого США намного опережают другие страны. По сведениям, котрыми мы располагаем, в других странах счет идет на милли-оны, а в США - на миллиарды, даже на десятки миллиардов долларов. Значит, есть здесь некие дополнительные возможности для такого рода деятельности, которые следует искать и пытаться раскрывать. Без этого расчитывать на заметный успех в деле оздоров-ления системы здравоохранения США вряд-ли можно. Поэтому мы к более подробному анализу таких проделок еще вернемся.

Существует еще одна, не вступающая в конфликт с законом, формально даже вполне легитимная форма деятельности некоторых "русских" врачей США, но тоже содержащая элементы обмана пациентов. Чуть-ли не ежевечерне по телевизору передается реклама физиотерапевта. Послушать ее, несведущий человек может подумать, что это какой-то особый, исключительный специалист, хотя при должной "расшифровке" того, что в высо-копарных выражениях говорится об этом враче и ею самой, ничего сверхобычного нет, сплошные банальности. Для придания несвойственного ему "веса", о другом физиоте-рапевте радио WMNB каждое утро вещает примерно так: "Если вы испытываете боли в спине, шее или в суставах, если у вас ущемлены нервы - только (!?) доктор Х. может вам помочь. Доктор Х.
– член академии медицинских наук и член конгресса физиотерапевтов, его офис оснащен новейшим оборудованием ..." и т.д. А поскольку он такой знаменитый и особенный, в его офисе "принимаются все страховки, кроме медикэйда". (Попутно нельзя не заметить, что некоторые из подобных "академиков" или по иным причинам считающих для себя зазорным "принимать мэдикэйд", не отказывают себе в удовольствии покрасоваться среди тех, кто на словах рекламиреут себя как горячие защитники интере-сов иммигрантов, многие из которых таким образом из числа пациентов этих "защит-ников" заранее исключаются). Здесь расчет строится на том, что в СССР, и здесь, в США, звание "член академии медицинских наук" по своему значению совершенно различны: там (по идее) - высшее признание научных заслуг, здесь - что соискатель, даже имея лишь формальное, хотя-бы малейшее отношение к научно-исследовательской работе, согласил-ся заплатить "от своих щедрот" около ста долларов за соответствующий сертификат.

Так же некоторые эксплуатируют звание "профессор", значение которого в США так-же совершенно иное, чем оно было в СССР. Так, об одном офтальмологе вещают (опять-таки примерно) так: "Профессор Y. хорошо известен в США и за их пределами". Я наб-людаюсь действительно известным в мире, выступавшим с докладами во многих странах специалистом, но он вполне довольствуется званием "доктор" и вообще обходится без широковещательной рекламы. Тем не менее, недостатка в пациентах он не испытывает: за него говорят результаты его работы. Другие - осознанно или нет, только из желания пока-заться особо информированными, выступают в печати с заявлениями, способными выз-вать лишь удивление. Так, один бостонский преуспевающий бизнесмен от медицины (тот же "специалист по гомоцистеину") опубликовал статью, в которой, ссылаясь на недавно прослушанный где-то доклад, утверждает, что нормальное систолическое ("верхнее") кро-вяное давление равно 112 мм ртутного столба - ни на миллиметр больше, ни меньше. Так же жестко определено им и диастолическое ("нижнее") давление, допустим, 72мм (точно этот уровень не запомнил, возможно, 70). В других своих регулярных выступлениях в пе-чати он ратовал за широкое применение лекарств и даже упрекал русскоязычных паци-ентов в том, что они пытаются ограничивать их прием. Сопоставьте все это и представьте себе, что может случиться с лицами (если таковые найдутся), поверившими утверждению данного врача о том, что является нормой, к которой необходимо стремиться, невзирая ни на что, поглощая таблетки без счета в стремлении добиться этой "нормы". Думаю, мало кто из них долго выдержал бы такое "лечение". Но больше всего поражает узость мыш-ления этого M.D., воспитанного, видимо, на абсолютной вере любой схеме, готового пове-рить всему, и не способного сопоставлять сказанное кем-то с личным опытом. Вряд-ли его можно зачислить в число последователей рабби Моше бен Нахмана, о котором ранее упоминалось: он явно относится к типу людей, с которыми этот мудрый человек иденти-фицировать себя отнюдь не желал. Впрочем, можно допустить и другое объяснение такой тактике этого врача: он не упускает ни одной возможности "быть на-виду", напомнить о своем существовании и успехах в лечении (каковые бывают у любого врача) с целью при-влечения новых пациентов. В упомянутых и других подобных его статьях он пытается выглядеть оригинальным, не похожим на других специалистом, на которого, возможно, могут возложить надежды люди, не получившие помощи у других, обычных, не превоз-носящих себя врачей.

Что толкает некоторых врачей-иммигрантов на такой путь? Почему подобное встре-чается в разных странах, является чуть-ли не имманентным этой профессии? Нет ли чего-то специфического в ней, в этой профессии, создающего возможности или даже стиму-лирующего некоторых ее представителей на такого рода поступки?
– об этом попытаемся порассуждать в заключительной части этой книги.

Б. ... И ПРИМКНУВШИЕ К НИМ

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ПРОМЫШЛЕННОСТЬ. Давным-давно миновало время, когда целители сами искали и заготавливали растительные и прочие природные лечебные сред-ства. В цивилизованных странах нет уже аптек, в которых из кем-то заготовленного при-родного или иного сырья готовили отвары, настои и настойки, смешивали порошки и го-товили иные лечебные средства. Сейчас все это поставлено на солидную исследователь-скую и промышленную основу. Аптеки получают все в готовом виде, и их роль сузилась, они призваны лишь доносить продукцию фармацевтической индустрии до потребителя. Что же собой представляет эта промышленность? О масштабах ее в США можно получить некоторое представление по "Physician's Desk Reference" ("Врачебному настольному справочнику"), имеющемуся в любом врачебном офисе. Это огромный, крупноформат-ный фолиант (28х22,5 см.). Более 2500 страниц его заполнены мелким, весьма убористым текстом, посвященным, главным образом, краткому описанию лекарственных препаратов. В имеющемся у меня 46-м издании этого труда (1992г.) значится более 200 компаний и лабораторий, производящих разного рода продукты, главным образом терапевтического, но также и иного медицинского назначения (для рентгенодиагностики, реактивов для лабораторий и др.). Подсчитать общее количество наименований можно, но трудно, да и вряд-ли целесообразно, т.к. за прошедшие годы оно, надо полагать, заметно изменилось. Укажем лишь, что на произвольно выбранных двадцати страницах этого тома значится 63 наименования лекарств. Из этого можно предположить, что общее число их в этом спра-вочнике было в 1992 году порядка 6,000 6,500.

В связи с этим вспомнился такой случай из собственной биографии.

Незадолго до окончания нашим курсом Военно-морской медицинской академии, один из преподавателей-терапевтов сказал нам, уже почти (или "без пяти минут") врачам (по смыслу) так: "На занятиях по фармакологии и по клиническим дисциплинам вам препо-даватели говорили о многих сотнях различных лекарств. Но я могу вас заверить, что подавляющее большинство из них вы никогда употреблять не будете. Я постараюсь составить и перед выпуском снабдить вас кратким списком действительно необходимых лекарств, которыми вы вполне сможете обходиться". И действительно, незадолго перед выпуском всех нас, молодых врачей, снабдили таким списком, изданным нашей академи-ческой газетой "Военно-морской врач". Этот список по объему соответствовал двум полосам газеты обычного формата (типа "Известий" или "Нового русского слова", например). Т.е. вместо одной или даже нескольких солидных книг, мы получили неболь-шую как-бы брошюру-справочник, содержащий информацию, по-настоящему полезную и необходимую, особенно на первых порах для выполнения предстоявшей нам, да и вообще повседневной врачебной работы в то время. Это был очень удобный краткий список, в котором по группам были представлены все наиболее употребительные из имевшихся тог-да в СССР лекарств. Разумеется, пользование им не исключало необходимости обращать-ся к более солидным источникам, к книгам и журналам, но такая потребность возникала нечасто. Очень сожалею, что после многих лет хранения этой реликвии, я ее уничтожил перед отъездом в США. Нет сомнения в том, что даже при самом экономном и раци-ональном подходе, этот список в наше время пришлось бы значительно расширить: ведь тогда в СССР практически не было еще антибиотиков, многих современных анестетиков и многого другого, не говоря уже о вайагре. Но тогда речь шла о сотнях, а сейчас - о тысячах лекарств! Насколько это оправданно и необходимо? Нет ли возможности и его современный перечень - сократить в разумных пределах? Действительно ли необходимо такое изобилие лекарственных препаратов, или можно обходиться меньшим количеством?