Чтение онлайн

Аллерген как причина аллергического заболевания действует на организм в определенных условиях, которые могут либо способствовать его действию, что приведет к развитию заболевания, либо затруднять его действие и тем самым не допускать развития заболевания. Поэтому, несмотря на наличие в окружающей среде большого количества потенциальных аллергенов, аллергические заболевания развиваются только в определенном проценте случаев. Условия могут быть внешними (количество аллергена, длительность и характер его действия) и внутренними. Внутренние условия – это реактивность организма.

Реактивность организма – это свойство организма как целого отвечать изменениями жизнедеятельности на воздействие окружающей среды. Она зависит от наследственных особенностей строения и функционирования систем организма и тех свойств, которые организм приобретает в процессе своей жизни. Эта совокупность врожденных (наследственных) и приобретенных свойств и представляет те внутренние условия, от которых в значительной степени зависит возможность развития или неразвития заболевания. Этот факт имеет большое значение, так как возможно целенаправленно изменять реактивность организма в направлении, затрудняющем реализацию действия потенциальных аллергенов. Любой раздражитель оказывает двоякое действие на организм: специфическое и неспецифическое. Первое связано с качеством раздражителя, его способностью вызывать развитие определенных изменений в организме. Специфическая сторона действия аллергена влияет на иммунную систему, которая имеет соответствующие рецепторы для него. Иммунная система отвечает на воздействие аллергена определенной реакцией в соответствии с той программой, которая имеется в ней. Действие программы определено наследственными и приобретенными свойствами. Установлено, что иммунный ответ на каждый антиген предопределен генетически. От особенностей функционирования структурных генов иммуноглобулинов зависят класс и типы образующихся антител. Гены иммунного ответа определяют интенсивность иммунного ответа по количеству образующихся антител и выраженности аллергической реакции замедленного типа с участием сенсибилизированных лимфоцитов. Наследственные или приобретенные дефекты в работе некоторых звеньев иммунной системы могут способствовать развитию аллергических реакций. Например, при недостаточной активности определенной субпопуляции Т-супрессоров увеличивается образование JgE, что может привести к развитию атонического типа сенсибилизации. Дефицит секреторного JgA способствует проникновению через слизистые оболочки дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта аллергенов и развитию атонического, иммунокомплексного или других типов аллергических реакций. Неспецифическая сторона проявляется в действии аллергена (антигена) как стрессора. Поэтому в первое время после введения самых различных антигенов выявляются более или менее однотипные изменения активности некоторых звеньев нейроэндокринной системы в виде активации симпатико-адреналовой, гипофизарно-надпочечниковой и других систем.

Иммунная система, так же как и любая другая система организма, действует и регулируется в интересах целого организма, несмотря на то что функционирует по своим внутренним закономерностям и программам. На функцию иммунной системы оказывает влияние нейроэндокринная система. Через эту систему осуществляется приспособление организма к постоянно меняющимся условиям внешней среды, действию различных ее факторов. Возможность влияния на иммунную систему обеспечивается наличием на составляющих ее клетках соответствующих рецепторов для медиаторов нервной системы и гормонов. Клинические наблюдения показывают, что состояние высших отделов центральной нервной системы может оказать влияние на течение и развитие аллергических заболеваний. Хорошо известны факты обострений течения аллергических заболеваний на фоне напряжения психоэмоциональной сферы под влиянием отрицательных эмоций. Описаны случаи появления этих заболеваний после отрицательных эмоций и развития острых аллергических реакций на ряд пищевых и других аллергенов после повреждения мозга. Выраженное влияние высшие отделы центральной нервной системы оказывают на проявления бронхиальной астмы. Значительную роль в иммунных реакциях и аллергических процессах играет вегетативная нервная система. Активация симпатического и парасимпатического отделов по-разному отражается на образовании антител.

Анализ клинической картины аллергических заболеваний больше указывает на роль локальной, а не генерализованной дистонии обоих отделов вегетативной нервной системы. Наибольшая возбудимость парасимпатикуса в соответствующих тканях независимо от состояния симпатикуса обнаружена при бронхиальной астме, крапивнице, мигрени. Влияние нервной системы реализуется в тканях как непосредственно через холинергические и адренергические рецепторы, которые имеются на клетках, так и через изменение активности желез внутренней секреции, центры регуляции которых располагаются в гипоталамусе. Клинические и экспериментальные наблюдения показали, что изменения гормонального равновесия организма могут оказывать существенное влияние на возникновение и течение аллергических процессов. В свою очередь сами аллергические процессы нарушают функции желез внутренней секреции. Активация гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой систем при стрессовых состояниях тормозит в ряде случаев возникновение воспалительных и аллергических реакций. Например, в эксперименте на фоне удаления надпочечников у животных анафилактический шок и ряд других аллергических реакций протекают более тяжело. Аллергические процессы вызывают активацию гипофизарно-надпочечниковой системы. Эта активация неспецифична, вторична и является реакцией на повреждение. Одновременно аллергические процессы, протекающие в самих надпочечниках, в различной степени блокируют синтез кортизола, который нередко усиливает образование кортикостерона. Повторные обострения аллергических процессов приводят к истощению этой системы. Поэтому у больных с длительно протекающими аллергическими заболеваниями всегда выявляется определенная степень недостаточности коры надпочечников. Также имеются указания на большую роль половых гормонов в возникновении и течении аллергических процессов. Известно, например, что в ряде случаев развитие аллергических заболеваний имеет связь с изменениями в менструальном цикле или наступлением климакса. Дисфункция щитовидной железы является фактором, способствующим развитию аллергии, причем гиперфункция играет более выраженную роль. Отмечено, что на фоне гипертиреоза применяемые лекарственные средства нередко вызывают развитие лекарственной аллергии. Вместе с тем введение большого количества тиреоидных гормонов тормозит развитие аллергических реакций. Определенное влияние оказывает инсулин и имеющие с ним тесную связь состояния гипер– и гипогликемии. Считается, что гипергликемия угнетает реакции замедленного типа, развитие анафилактического шока, а гипогликемия усиливает их. О роли паращитовидных желез свидетельствуют развитие некоторых признаков гипопаратиреоза (кратковременных тетанических судорог конечностей) у больных бронхиальной астмой и благоприятное терапевтическое действие паратгормона при бронхиальной астме и крапивнице. Таким образом, аллергические заболевания играют важную роль в возникновении целого ряда патологических состояний организма. Проявления аллергии могут носить самый различный характер.

Это собирательное обозначение различных заболеваний, этиологическим фактором которых являются лекарственные препараты, а патогенез – аллергический. Лекарственная аллергия является частным разделом клинической аллергологии, следовательно, иммунологические принципы классификации различных аллергических заболеваний применимы и к классификации лекарственной аллергии. Практически любое (кроме поллинозов) аллергическое заболевание могут вызывать различные лекарственные препараты, в то же самое время каждая из нозологических форм аллергического заболевания может быть спровоцирована другими аллергенами.

Существует следующая классификация.

1. Аллергические осложнения и заболевания, связанные с циркулирующими гуморальными антителами (реакции немедленного типа):

1) системные:

а) анафилактический шок;

б) острая крапивница и отек Квинке;

в) сывороточная болезнь и сывороточноподобные реакции;

г) бронхиальная астма, аллергическая риносинусопатия (атоническая форма);

д) обострения основного заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит, крапивница и отек Квинке, атонический дерматит – нейродермит);

е) агранулоцитоз, пурпура, приобретенная гемолитическая анемия;

2) местные: реакции типа феномена Артюса-Сахарова.

2. Аллергические осложнения, связанные с клеточными антителами (реакции замедленного типа):

1) местные: осложнения контактного типа (дерматит, дерматоконъюнктивит, кератит, фарингит, глоссит и др.);

2) системные:

а) генерализованные, распространенные дерматиты;

б) грибковоподобные реакции (эритемовезикулезные дерматиты);

в) осложнения гиперергического типа (васкулиты, эритродермии, буллезный, эксфолиативный и геморрагический дерматиты, синдромы Лайелла, Стивенса-Джонсона и др.);

г) обострение основного заболевания (коллагенозы, некоторые формы экзем и нейродермитов и др.).

Осложнения первой группы отличаются тем, что в их механизме задействованы биохимически активные субстанции реакции антиген – антитело, а аллергические антитела (реагины) обнаруживаются в сыворотке крови больных. Положительные кожные или провокационные пробы при аллергических осложнениях с подобным механизмом возникают, как правило, в течение 15–20 мин. Вторую группу осложнений составляют реакции, в механизме которых ведущее значение имеют процессы раздражения аллергическими компонентами эпидермальных и соединительно-тканных структур и формирование различных видов воспалений (в том числе и после кожных и провокационных проб) через 12–24 ч и более. Классические биохимические субстанции в этих реакциях, как правило, не принимают участия.

Анафилактический шок

Является самым грозным аллергическим осложнением. Анафилактический шок могут вызвать практически все применяемые в настоящее время лекарственные препараты, сыворотки и вакцины, пыльцевые аллергены в период неправильных провокационных проб, пищевые продукты, особенно рыба, молоко, яйца и другие, алкогольные напитки, купание в холодной воде при холодовой аллергии, ужаление ос, пчел, шмелей, шершней. Анафилактический шок относится к аллергическим осложнениям, протекающим с циркулирующими гуморальными антителами, основной характеристикой которых является их влияние на механизм биологически активных субстанций реакции антиген – антитело в тканях и жидких тканевых средах, а в качестве промежуточного звена процессы возбуждения центральной нервной системы. В патогенезе анафилактического шока (и других видов аллергии гуморального, немедленного типа) различают три стадии: иммунологическую, патохимическую (биохимическую) и патофизиологическую. Начальным этапом иммунологической стадии является сенсибилизация, т. е. процесс возникновения повышенной чувствительности. Сенсибилизация возникает приблизительно в течение 7–8 дней (в эксперименте), а у человека этот период может длиться многие месяцы и годы. Фаза сенсибилизации характеризуется иммунологической перестройкой организма, выработкой гомоцитотропных антител (или реагинов). Взаимодействие аллергена с антителами происходит в органах и клетках, где фиксированы антитела, т. е. в шоковых органах. К этим органам относятся кожа, гладкие мышцы внутренних органов, клетки крови, нервная ткань, соединительная ткань. Особенно важна реакция в тучных клетках соединительной ткани, которые расположены вблизи от мелких кровеносных сосудов под слизистыми оболочками, а также на базофильных лейкоцитах. Во время патохимической стадии комплекс аллерген – антитело ведет к подавлению активности ингибиторов тканевых и сывороточных ферментов, что вызывает интоксикацию и освобождение одних биологически активных веществ (гистамина, серотонина, гепарина, ацетилхолина и др.) и образование других биологически активных веществ (брадикинина, медленно действующей субстанции анафилаксии, ответственной за бронхоспазм, и др.). Патофизиологическая стадия дает комплекс патофизиологических расстройств, лежащих в основе клинической картины. Характерными являются бронхоспазм, спазмы гладких мышц кишечника, мочевого пузыря, матки, нарушение сосудистой проницаемости. В эту фазу происходит и аллергическое воспаление, которое развивается на коже, слизистых оболочках и во внутренних органах. Патоморфологическую основу анафилактического шока составляют полнокровие и отечность мягких мозговых оболочек и мозга, легких, кровоизлияния в плевру, эндокард, почки, надпочечники, слизистую оболочку, желудка и кишечника, эмфизема легких. Лекарственный анафилактический шок, как правило, развивается у больных, которые принимали данный медикамент повторно, причем нередко с аллергическими осложнениями, у лиц с лекарственной сенсибилизацией, развившейся в результате профессионального контакта (медсестер, врачей, фармацевтов и др.), у больных, имеющих аллергические заболевания (поллинозы, бронхиальную астму, крапивницу, нейродермит – атонический дерматит и др.).

Скорость возникновения осложнения – от нескольких секунд или минут до 2-х ч. Симптомы шока многообразны, степень выраженности их варьирует у разных больных. По степени тяжести делится на четыре стадии: легкую, среднетяжелую, тяжелую и крайне тяжелую (смертельную). Большинство больных жалуются на внезапную слабость, одышку, сухой кашель, головокружение, снижение зрения, потерю слуха, резчайший зуд кожи или чувство жара во всем теле, озноб, боли в животе, сердце, тошноту, рвоту, позывы на стул и мочеиспускание. Может наступить потеря сознания. Объективно определяются тахикардия, нитевидный пульс, низкое или совсем неопределяемое артериальное давление, холодный пот, цианоз или резкое покраснение кожи, глухие тоны сердца, расширение зрачков, судороги, пена изо рта, иногда резкий отек языка, отек лица (отек Квинке), гортани, непроизвольная дефекация, задержка мочеиспускания, распространенная сыпь. Длительность симптомов анафилактического шока зависит от степени сенсибилизации, правильности и своевременности лечения от сопутствующих заболеваний и т. д. В одних случаях смерть больных наступает в течение 5-30 мин от асфиксии, в других – через 24–48 ч или несколько дней от тяжелых изменений в почках (за счет гломерулонефрита), печени (гепатита, некроза печени), желудочно-кишечном тракте (профузных желудочно-кишечных кровотечений), сердце (миокардита) и других органах. После перенесенного анафилактического шока наблюдаются лихорадка, заторможенность, боли в мышцах, животе, пояснице, рвота, понос, кожный зуд, крапивница или отек Квинке, приступы бронхиальной астмы и т. д. В число осложнений анафилактического шока, кроме указанных выше, входят инфаркт, пневмония, гемипарезы и гемипараличи, обострение хронического колита с длительным кишечным кровотечением. Летальность при анафилактическом шоке колеблется от 10 до 30 %. Все больные, которые перенесли анафилактический шок, нуждаются в диспансерном наблюдении аллерголога. Важнейшими профилактическими мерами являются целенаправленный сбор аллергологического анамнеза, а также устранение необоснованных назначений лекарств, особенно больным, страдающим той или иной формой аллергического заболевания. Лекарственное средство, на которое была аллергическая реакция любого вида, должно быть полностью исключено из контакта с больным в любой фармакологической форме.

Острая крапивница и отек Квинке (ангионевротический отек, гигантская крапивница)

Это классическое аллергическое заболевание кожи, которое связано с нарушением проницаемости сосудистой стенки и развитием отека, часто сопровождается поражением сердечнососудистой системы и других систем организма. Этиологическими факторами, способными вызвать отек Квинке, являются многие лекарственные препараты, пищевые продукты, бытовые, бактериальные и грибковые аллергены и т. д. По патогенезу отек Квинке относится к аллергическому заболеванию, протекающему с гуморальными, циркулирующими антителами. Основным медиатором аллергической реакции является гистамин. Медиаторы вызывают расширение капилляров и повышение проницаемости кровеносных сосудов, что приводит к гиперемии, образованию волдырей и отека. В клинике острой крапивницы преобладают жалобы на мучительный локальный или распространенный кожный зуд, озноб, тошноту, боль в животе, рвоту.