Чтение онлайн

Взаимодействие эффективности и анонимности усиливает формирующую власть медицинской субполитики. В ее сфере возможно преступать границы с естественностью, изменяющий общество размах которой далеко превосходит радиус влияния политики, к тому же иначе пришлось бы идти к осуществлению через чистилище парламентских дебатов. В этом смысле клиника и парламент (или правительство), с одной стороны, вполне сравнимы, даже функционально эквивалентны в плане формирования и изменения социальных условий жизни, с другой же — совершенно несопоставимы, поскольку парламенту недоступны ни решения подобного масштаба, ни подобные возможности их непосредственной реализации. Меж тем как исследования и практика клиник последовательно уничтожают фундамент семьи, брака и партнерства, в парламенте и правительстве обсуждаются ориентированные на сдерживание и недопущение «ключевые вопросы» снижения расходов в системе здравоохранения, хотя и без того ясно, что благие концепции и их фактическое осуществление принадлежат двум разным мирам.

В субполитике медицины, напротив, заключены возможности бесконцептуального и беспланового нарушения границ по логике «прогресса». Оплодотворение in vitro поначалу тоже опробовали на животных. Конечно, можно спорить о том, насколько это дозволено. Однако важный барьер был безусловно преодолен с переносом этой методики на людей. Данный риск, являющийся вовсе не риском медицины (медика), а риском подрастающих поколений, нашим общим риском, мог и может сугубо имманентно присутствовать в сфере медицинской практики и в господствующих там (повсюду в мире) условиях и потребностях репутации и соперничества. Все это предстает в первую очередь как «этическая» проблема медицины и воспринимается и обсуждается общественным мнением в этих категориях лишь потому, что изначально существует социальная структура внедрения медицинских знаний в медицинскую практику «без спросу», закрытым решением, фактически исключая всякий внешний контроль и одобрение.

Это важнейшее различие между политикой и субполитикой можно сформулировать и так: демократически легитимированная политика благодаря инструментам своего влияния (право, деньги и информация, например просвещение потребителя) располагает косвенными средствами власти, чья «затяжная реализация» (имплементация) предоставляет дополнительные возможности контроля, коррекции и смягчения. В противоположность этому субполитике прогресса свойственна безимплементарная прямота. В ее рамках исполнительная и законодательная власть соединены в руках медицинской науки и практики (ср. в соотнесении с промышленностью: производственного менеджмента). Это модель недифференцированного полномочия на совершение юридически значимых действий, которая еще не знает разделения властей и при которой общественные цели открываются людям, ими затронутым, лишь задним числом — как побочные последствия в состоянии их реализации.

Данная структура чрезвычайно ярко заметна именно в медицинской профессии. Врачи обязаны этой формирующей властью опять-таки не своей особенной рациональности и не успехам в охране великой ценности «здоровья». Она есть, скорее, продукт и выражение удачной профессионализации (на рубеже XX века) и одновременно, будучи соответствующим пограничным случаем, представляет общий интерес в аспекте условий возникновения формирующей субполитической власти профессий (или в их «неполных» формах: специальностей). Главное, что одной профессиональной группе удается не только институционально гарантировать свое воздействие на исследования и таким образом открыть для себя источники инновации, не только существенно (со)определять нормы и содержания профессиональной подготовки и таким образом обеспечивать передачу профессиональных норм и стандартов следующему поколению. Важнейшее и весьма редко превозмогаемое препятствие одолевается лишь тогда, когда и практическое внедрение полученных знаний и сложившихся компетенции также происходит в профессионально контролируемых организациях. Лишь тогда профессиональная группа располагает организационной крышей, под которой объединены и замкнуты друг на друга исследования, обучение и практика. Лишь в такой ситуации можно без всякого одобрения и согласия развивать и утверждать формирующую власть, ориентированную на содержание. Парадигмой для этого «профессионального властного круга» является клиника. В ней исторически уникальным образом соединились, усиливая друг друга, все источники влияния профессиональной субполитики. Большинство других профессиональных групп и союзов либо не располагают таким инновационным источником, как исследования (социальные работники, медицинские сестры), либо принципиально отрезаны от внедрения результатов своих исследований (общественные науки), либо вынуждены применять эти последние вне своей профессии, в рамках сферы производства и контроля (технические и инженерные науки). Только медицина располагает в лице клиники организационным учреждением, где разработка и внедрение результатов исследований могут сугубо самостийно проводиться и совершенствоваться на пациенте под профессиональным руководством и согласно собственным масштабам и категориям при отграничении внешних вопросов и внешнего контроля.

Таким образом, медицина как профессиональная власть успешно обеспечила и создала себе принципиальное преимущество перед политическими и общественными попытками соучастия и вмешательства. На своем практическом поле, в клинической диагностике и терапии, она располагает не только «инновационной силой науки», но одновременно в вопросах «медицинского прогресса» является сама себе парламентом и сама себе правительством. Даже «третья власть» — юриспруденция — вынуждена, если необходимо вынести решение о «врачебной ошибке», обращаться именно к тем медицинским созданным и контролируемым нормам и прецедентам, которые в соответствии с социальной конструкцией рациональности в конечном счете могут быть оценены опять-таки лишь медиками, и больше никем.

Таковы условия проведения политики «свершившихся фактов» и ее распространения на культурные основы жизни и смерти. Продуцируя «новые знания», медицинская профессия оказывается в состоянии отметать внешнюю критику, сомнения и соображения касательно смысла и пользы медико-терапевтических услуг. Общественные ожидания и критерии оценки уже не заданы заранее, а представляют собой рефлексивные — т. е. создаваемые, определяемые самими медиками в ходе исследований, диагностики и терапии — переменные величины. То, что в социальном смысле считается «здоровьем» и «болезнью», в рамках такой организованной медицинской монополии утрачивает свой заданный, «природный» характер и становится величиной, создаваемой и восстановимой внутрипрофессионально через деятельность самой медицины. «Жизнь» и «смерть» в таком случае уже не суть постоянные, неподвластные человеку величины и понятия. То, что общество считает и признает «жизнью» и «смертью», в работе самих медиков и через нее приобретает скорее контингентный характер и нуждается в новом определении вместе со всеми непредсказуемыми импликациями, а именно на фоне и на основании медико-биологически продуцированных ситуаций, проблем, критериев. Так, ввиду достижений кардио- и нейрохирургии необходимо заново решить и установить, считать ли человека «мертвым», если мозг отказал,! а сердце еще бьется, если сердечная деятельность может обеспечиваться лишь с помощью соответствующей сложной аппаратуры, если определенные функции мозга прекращаются (т. е. пациент постоянно находится «без сознания», но прочие функции организма еще действуют) и т. д. Ввиду геннотехнических возможностей оплодотворения ш уйго жизнь уже не равна жизни, а смерть — смерти. Изначально (относительно) однозначные основные категории и явные ситуации человеческого миро- и самопонимания опрокидываются ситуациями, «без спросу» создаваемыми и созданными медициной, контингентно и открыто для формирования. Перманентно порождаются новые, дотоле не имевшие места в эволюции ситуации решений, которые в медицинской практике (по меньшей мере отчасти) получают ответ заранее в пользу ориентированной на исследования медицины. Даже политически и юридически модели решения могут быть «созданы» опять-таки лишь на основе медицинской диагностики (разумеется, в сотрудничестве с другими профессиями). Таким образом медицинский подход к ситуациям объективируется и все глубже и шире захватывает совокупность сфер человеческих взаимоотношений и человеческого бытия. Растет число полей, где медицински сформированная реальность становится предпосылкой мышления и деятельности. Возникает право с отпечатком медицины, медицински «одобренные» рабочие технологии, экологические данные и защитные нормы, привычки питания и т. д. Тем самым не только спираль медицинских формирований и решений все глубже ввинчивается во вторую реальность общества риска, но и создается неутолимый голод на медицину: постоянно расширяющийся рынок для разветвляющихся вглубь и вширь услуг медицинской профессии.

Профессиональная группа, которой удался такой благодатный (для нее самой) синтез науки, профессионального обучения и практики, располагает уже не только определенной «профессиональной стратегией» обеспечения рынка для своего «товарного ассортимента» — скажем, юридической монополией или вмешательством в содержания обучения, патенты и т. д. Она владеет куда большим — этаким золотым осликом, из которого так и сыплются рыночно-стратегические возможности. Этот организационно-профессиональный расклад сравним с «рефлексивной стратегией рынка», поскольку он позволяет профессиональной группе, располагающей возможностью когнитивного развития в монополизированном ею поле деятельности, постоянно продуцировать новые профессиональные стратегии, т. е. извлекать выгоду из порожденных ею же рисков и опасных ситуаций и посредством соответствующих технико-терапевтических инноваций постоянно расширять сферу собственной деятельности.

Такое профессиональное главенство медицины, однако, нельзя смешивать или отождествлять с личной властью врача. Формирующая власть медицины осуществляется прежде всего в профессиональной форме, а в эту форму встроен характерный барьер между частными интересами профессиональных работников и соблюдением и исполнением политических и общественных функций. Полицейский, судья, чиновник-администратор опять-таки не может использовать порученные ему властные полномочия, как феодальный князь, для умножения своей личной власти не только потому, что на пути встают законодательные предписания, контроль, начальство и т. д.; он не может сделать этого еще и потому, что в профессиональной форме изначально содержится структурная нейтральность его личных экономических интересов (доход, карьера и т. д.) относительно содержательных целей и побочных последствий его работы. Они вообще не попадают в поле его зрения, так или иначе оттесняются в сферу побочных последствий медицинской практики. Кстати говоря, успехи в этой сфере идут ему на пользу тоже не прямо, а «в переводе» — как возможности сделать карьеру, получить более высокий оклад, более высокое место в иерархии. В этом смысле медик, работающий по найму и занимающийся исследованиями человеческой генетики, так же зависим, как и всякий другой работник: его можно уволить, заменить, можно проконтролировать его работу на предмет «профессионального соответствия», другие могут давать ему указания и руководить им.

Здесь обобщенно выражается еще одна характерная черта субполитики, которая в разных сферах деятельности проявляется по-разному: если в политике сознание и влияние хотя бы в принципе могут совпадать с осуществляемыми функциями и задачами, то в сфере субполитики сознание и реальное воздействие, социальное изменение и влияние систематически разделяются. Иными словами, значимость начавшихся социальных изменений вовсе не обязательно коррелирует с соответствующими властными преимуществами, напротив, она даже может совпасть с (относительным) отсутствием влияния. Так сравнительно малочисленная группа исследователей человеческой генетики и практиков в мнимой норме их зависимой профессиональной практики неосознанно и без всякого плана осуществляет переворот отношений.

Теперь можно сказать: дилемма технико-экономической субполитики выводится из легитимности политической системы. То, что в рамках политической системы не принимается прямых решений о разработке или внедрении технологий, вряд ли вызовет возражения. Побочные последствия, за которые здесь постоянно приходится держать ответ, возникают не по вине политиков. Тем не менее политика исследований располагает рычагами финансовой поддержки и каналами законодательного успокоения и сдерживания нежелательных эффектов. При этом, однако, решение о научно-техническом развитии и его экономическом использовании неподвластно вмешательству исследовательской политики. Индустрия обладает по отношению к государству двойным преимуществом: автономией инвестиционных решений и монополией внедрения технологий. В руках экономической субполитики сходятся главные нити процесса модернизации в форме экономических расчетов и экономического эффекта (или соответственно риска) и технологического формирования на самих предприятиях.

Такое разделение труда во властной структуре модернизации ставит государство по многим позициям в положение отстающего. Прежде всего оно старается поспеть за технологическим развитием, решения о котором принимаются в другом месте. Несмотря на всю поддержку научных исследований, его влияние на цели технического развития остается вторичным. Решения о внедрении и развитии микроэлектроники, генной технологии и т. д. принимаются не парламентом, он разве что соглашается субсидировать их для обеспечения экономического будущего (и рабочих мест). Именно слияние решений о техническом развитии с решениями о капиталовложениях вынуждает предприятия по причинам конкуренции разрабатывать свои планы втихомолку. В итоге эти решения ложатся на стол политики и общественного мнения уже на стадии реализации.