Чтение онлайн

Соскользнувший верхний эпифиз бедра.У мужчин это состояние встречается в 3 раза чаще, чем у женщин, причем страдают подростки в возрасте от 10 до 16 лет. В 20 % случаев поражение бывает двусторонним; 50 % больных страдают избыточной массой тела. Это смещение происходит по ростовой пластинке, эпифиз при этом со-

скальзывает вниз и назад. Болезнь проявляется хромотой, спонтанной болью в паху и по передней поверхности бедра или колена. При исследовании больного нарушены сгибание, отведение и медиальная ротация, в положении больного лежа стопа бывает ротирована кнаружи. Диагноз устанавливается по боковой рентгенограмме (рентгенограмма в переднезадней проекции может быть нормальной). Внелеченых случаях может развиться аваскулярный некроз головки бедренной кости, возможно также неправильное срастание тканей, что располагает к развитию артрита. При соскальзывании меньшей степени может быть применен костный гвоздь для предупреждения дальнейшего соскальзывания, а при резко выраженных его степенях необходимы сложные реконструктивные операции.

Туберкулезный артрит тазобедренного сустава. Внастоящее время он встречается редко. Чаще заболевают дети в возрасте 2—

5 лет и лица пожилого возраста. Основные симптомы — боли и хромота. Любые движения в ТБС вызывают болезненность и мышечный спазм. Ранним рентгенологическим признаком заболевания является разрежение кости. Впоследующем развиваются легкая неровность суставного края и сужение межсуставной щели. Еще позднее на рентгенограммах могут быть обнаружены костные эрозии. Такого пациента важно расспросить о контактах с больными туберкулезом. Необходимо определить СОЭ, выполнить рентгенограмму грудной клетки и реакцию Манту. Диагноз может быть подтвержден биопсией синовиальной оболочки. Лечение:покой и специфическая химиотерапия (с. 370); химиотерапию должен осуществлять опытный медперсонал. Если значительная деструкция ТБС уже произошла, может понадобиться артродез.

Примерно у 1,3 % новорожденных имеется нестабильность тазобедренных суставов, но лишь у 0,1 % — истинный вывих ТБС. У девочек это встречается в 6 раз чаще, чем у мальчиков, а левый ТВС подвергается вывиху в 4 раза чаще правого. Двусторонний вывих ТБС отмечается в 23 / 3случаев. Врожденный вывих бедра (ВВБ) чаще происходит при родах с ягодичным предлежанием.

Диагноз.Надо сделать правилом обследование ТБС у всех новорожденных (первый раз — в первые несколько дней после родов, а второй — по истечении 6 нед). Естественно, что раннее выявление данной патологии обеспечивает и раннюю коррекцию. Следует быть бдительным в отношении данной патологии и на протяжении всего детства (с. 272).

«Щелчковый» тест Ortolani[1]. Младенец лежит на спине, ноги в ТБС согнуты на 90 а в коленных суставах — полностью. Исследующий помещает средний палец руки над большим вертелом (бедренной кости), а большой палец — на внутренней поверхности бедра, напротив малого вертела. Диагноз врожденного вывиха бедра устанавливается в том случае, если при медленном отведении бедра возникает пальпаторно ощутимый (а иногда и слышимый) щелчок или толчок, что соответствует соскальзыванию головки бедра в вертлужную впадину.

Манипуляция Барлоу [1].Зафиксируйте таз ребенка с помощью одной руки и произведите поочередное отведение бедер на 45 °. Если имеется ВВБ, при давлении среднего пальца, направленном вперед, головка бедренной кости соскальзывает обратно в вертлужную впадину. Если же она при этом переходит за задний край вертлужной впадины и устремляется обратно в нее при надавливании, оказываемом большим пальцем исследующего, то говорят о нестабильности ТБС (вывиха сустава нет, но склонность к нему есть). Целесообразно провести оба теста, но желательно не делать их повторно, так как это может привести и к нестабильности сустава, и к его вывиху. У детей старшего возраста симптомы заболевания могут проявиться лишь во время ходьбы, походка при этом становится ненормальной, вперевалку (пораженная нога обычно бывает короче), на бедре выявляются асимметричные складки (дополнительная складка на пораженной стороне), и ребенок не может полностью отвести пораженное бедро. При двустороннем поражении промежность кажется очень широкой, а поясничный лордоз бывает усилен.

Визуализация.В этом отношении УЗИ является методом выбора, поскольку оно неинвазивно и позволяет проследить картину в динамике. Пока неясно, должно ли УЗИ быть частью общего скринингового обследования. Так, в одной серии подобного обследования, охватившей 4617 человек, было выявлено 17 больных с ВВБ, нуждавшихся в лечении, причем у 5 из них при клиническом обследовании этот диагноз был пропущен. У 81 человека при УЗИ были обнаружены те или иные патологические отклонения в ТБС, не требовавшие лечения.

Лечение.Если при осмотре новорожденного заподозрен ВВБ или нестабильность тазобедренного сустава, то в течение 3 нед (до повторного подтверждения диагноза) рекомендуется проводить так называемое широкое пеленание. Если диагноз подтверждается и при осмотре через 3 нед, то младенца абдукционно шинируют на 3 мес (например, накладывается шина Von Rosen). Отведение должно быть нерезким, иначе может развиться аваскулярный некроз головки бедренной кости. В период от 6 до 18 мес можно попробовать осуществить закрытую репозицию, используя аппаратную репозицию или помочи + тракцию для постепенного отведения бедра до 80 °. Если эго приводит к полной репозиции, ноги шинируются в положении медиальной ротации и отведены. Если же это не удается, прибегают к оперативному лечению различного рода, целью которого является уменьшить избыточную антеверсию шейки бедренной кости (например ротационная остеотомия) и «улучшить» вертлужную впадину таким образом, чтобы головка бедренной кости лежала в ней более глубоко.

Подобные операции могут быть выполнены и в возрасте 7—10 лет (например, при высоко сидящих головках бедренной кости в ложных впадинах, хотя эти операции могут казаться не очень-то рекомендуемыми). Начиная с 11 лет операции производятся только в связи с болями, например, общее перемещение ТБС, низкая абдук-ционная остеотомия бедра или артродез.

Врожденная косолапость (talipes equinovarus) чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Деформация стопы состоит из следующих компонентов: 1) инверсия; 2) приведение передней части стопы по отношению к задней ее части и 3) подошвенное сгибание (конская стопа — pes equinus). При этом стопа не может быть пассивно вывернута и дорсальное сгибание в ней в обычном объеме не совершается. Лечение начинается уже с первой недели после рождения: еженедельно производится мануальное выправление стопы, причем между манипуляциями стопа фиксируется либо тугой повязкой, либо с помощью шины. Колено также шинируется в положении сгибания на 90 0для того, чтобы младенец не подтягивал стопу кверху. Если такое лечение в течение 3 мес не выправляет положение стопы, то выполняется оперативное «вправление». Если раинее лечение оказалось неэффективным, в более поздние сроки (начиная с 2 лет) можно осуществить операцию (их разработано множество) на мягких тканях и/или костях стопы.

Боль в колене может быть отраженной из бедра.

Осмотрите больного, лежащего на спине с вытянутыми ногами. Нет ли припухлости в области коленных суставов? (Причиныее: утолщение кости, накопление жидкости в полости сустава, утолщение синовии коленного сустава; в последнем случае при пальпации ощущается «трение».) Обратите внимание, нет ли атрофии четырехглавых мышц. Наличие жидкости в полости коленного сустава можно подтвердить таким приемом: положите ладонь одной кисти на надколенник, вернее, на область, расположенную как раз над ним, а большой и указательный пальцы другой руки — ниже надколенника. Изменяя степень надавливания на надколенник, исследующий вызывает перемещение жидкости в полости коленного сустава, что ощущает пальцами. Если в полости сустава находится 30—40 мл жидкости, то можно вызвать феномен баллотирования надколенника, при этом ощущаются его толчки об окружающие кости («постукивание надколенника»). Эти «постукивания» могут отсутствовать, если выпота очень небольшое количество или если он «напряженный», но его объем превышает 120 мл.

Степень сгибания и разгибания в коленных суставах варьирует у разных людей. Сгибание считается вполне достаточным, если пяткой человек может дотронуться до ягодицы. Сравните разгибание коленных суставов на больной и здоровой конечностях. Состояние медиальных и латеральных связок исследуется при почти полностью разогнутом коленном суставе. Одной рукой исследующий поднимает ногу больного, лежащего на кушетке, за лодыжку, а другой слегка фиксирует колено. Связки коленного сустава напрягаются в момент отведения — при этом пытаются произвести отведение, взявшись за щиколотку исследуемой ноги одной рукой, а другой рукой, находящейся под коленным суставом, подталкивают колено в медиальном направлении (это тест для медиальных связок). Обратная манипуляция с приведением в коленном суставе является тестом для латеральных связок. Если эти связки порваны, то коленный сустав «открывается» более широко при исследовании соответствующих связок (обязательно сравните коленные суставы на обеих конечностях).

Крестообразные связки исследуют, зафиксировав колено под углом в 90 °. Стопа исследуемой ноги находится на кушетке, причем на нее садится исследующий с тем, чтобы обездвижить большую берцовую кость. Обхватите колено кзади пальцами так, чтобы большие пальцы лежали на мыщелках бедренной кости. При расслабленной четырехглавой мышце бедра оценивают переднезадний переход большой берцовой костц на бедро (в норме ои примерно составляет 0,5 см), передняя крестообразная связка ограничивает соскальзывание бедра вперед, а задняя — назад. Избыточное соскальзывание в одном из направлений (обязательно сравните с коленом другой ноги) может свидетельствовать о повреждении соответствующей связки.